激光黄斑病变是一种罕见的并发症。如果直接将激光光束聚焦在黄斑处，即可造成黄斑损伤。现在激光设备已不再司空见惯，数千毫瓦的高功率激光仪器都能很容易的在网上购买。激光设备经常被当做玩具进行销售，因此孩子们在误用时特别容易造成眼部伤害。Weng 教授等人于 2015 年 4 月在 Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 杂志中首次发表一例继发于激光损伤的黄斑病变的病例报告。病例介绍12 岁的健康男孩，因患儿将激光照在镜子上，然后注视其反光持续几秒钟，左眼迅速出现中心暗点就诊于巴斯科姆眼科研究所。患儿父亲近期在网上购买的来自中国的激光笔（图 1）。患儿自诉听到「爆裂声」后立刻出现上述症状。否认左眼其它症状，右眼正常。
图 1 激光笔图片：左图为患儿的激光笔、开关按钮和安全标签；右图为激光笔标签，IIIA 级，最大输出功率限制为 5 mW。麻省理工学院光谱分析仪测试后发现该激光笔的实际功率为 100 mW。
患者右眼视力 1.0，左眼旁中心视力 0.33。眼压和眼前节检查均正常。左眼阿姆斯莱方格测试：明确的中心暗区。左眼眼底检查可见中央凹处视网膜色素上皮层（RPE）中断（图 2）。谱域 OCT 提示椭圆形局灶性黄斑缺损，缺损边缘参差不齐，外界膜（ELM）不规则，临近 RPE 处有一高反射点（图 3）。右眼黄斑正常。
图 2 左眼眼底照片提示中心凹处 RPE 改变。
图 3 左眼谱域 OCT 检查。中图提示中心凹处 ELM 中断，上、下图表示平面扫描中心凹的正上方和正下方，结果显示均正常，是典型的激光黄斑病变。
患儿被诊断为左眼激光引起的黄斑病变，并进行随访观察。4 周后，左眼旁中心视力提高到 0.8，左眼中心暗区分辨率有所提高。视网膜检查同样提示黄斑周围 RPE 缺失，OCT 表示 ELM 连续性好转，RPE 相邻的高反射增厚区减少（图 4）。
图 4 随访 1 个月后，左图眼底照片提示左眼 RPE 缺失，右图 OCT 提示 ELM 可见性改善，RPE 上的高反射物质减少。
讨论：
尽管激光能导致眼睛多部位损伤，视网膜是最容易受伤的，因为中心凹叶黄素和 RPE 黑色素容易吸收激光。损伤的严重程度受多种因素影响，包括激光强度、波长、暴露时间和视网膜色素沉着的程度。激光笔导致的黄斑病变典型的表现是中心凹视网膜外层和 RPE 层断裂。症状包括单侧或双侧视物模糊和中心暗点。视力损害程度不一。部分报道称仅有短暂的疼痛，而听到的爆裂声被认为是由于脉络膜视网膜组织突然的热膨胀所致。眼底检查提示中心凹 RPE 损伤。根据病史和检查即可明确诊断，但辅助检查是有益的。OCT 能突显视网膜外层和 RPE 损伤，荧光血管造影可显示缺损口，缺损的视网膜色素上皮区域的眼底自身荧光检查表现为低自身荧光。口服皮质类固醇治疗有效，但也有证据表明，大多数患者无需处理，视觉上和解剖上均得以改善。在过去十年里，激光笔已经变得越来越便宜并触手可得，潜在增加其滥用和眼外伤的发生率。联邦法规表示，由 FDA 中心监督设备和放射卫生，激光器分为Ⅰ到Ⅳ级。大多数激光笔为ⅢA 级，表示激光功率不超过 5 mW，在此范围内造成眼损伤的风险可忽略，除非设备被误用。激光器功率超过 5 mW 的不能随意销售或被标记为「激光笔」的需具备安全保障，如警告标签和一个联锁的开关按键。患儿的激光笔不仅超出法定限值，其最大输出功率标示为「<500 mw」（图 1），是不合格的ⅲa 级产品。不幸的是，激光指示器市场的全球化，使规范该领域非常具有挑战性。庞大的体积和互联网售房妨碍检测机构进行有效的监控。在随机测试的 122 个商用激光指示器中，hadler 等发现，90％ 的绿色激光笔和 44% 的红色激光笔不符合联邦法规， 52％ 超过其中两个或更多的限制指标。此病例也表明，这些产品可能不仅违反联邦法规的规定，而且标签也可能是非常不准确的，具有多层次的误差。病例警示：今天孩子们可以随时随地的接触互联网，限制消费年龄的要求仍然非常难执行。激光指示器在年轻人群中的使用数量仍在持续增长，关键是要增进消费者安全行为意识，预防激光指示器相关的眼外伤。
作者：zhouyali
链接：http://ophth.dxy.cn/article/109398
