近年来氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）在中国皮肤科应用广泛且发展迅速。为进一步规范、指导、推动ALA-PDT在皮肤科临床上的应用，2020年中华医学会皮肤性病学分会、中国康复医学会皮肤病康复专业委员会联合中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会光医学治疗装备学组再次组织从事ALA-PDT研究的相关专家在首版《氨基酮戊酸光动力疗法临床应用专家共识》的基础上进行修订、更新，制定了该版指南，供中国皮肤科医师参考。氨基酮戊酸光动力疗法皮肤科临床应用指南（2021版）
中华医学会皮肤性病学分会光动力治疗研究中心 中国康复医学会皮肤病康复专业委员会 中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会光医学治疗装备学组
通信作者：王秀丽，Email：wangxiuli20150315@163.com；顾恒，Email：guheng@aliyun.com
【引用本文】 中华医学会皮肤性病学分会光动力治疗研究中心，中国康复医学会皮肤病康复专业委员会，中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会光医学治疗装备学组. 氨基酮戊酸光动力疗法皮肤科临床应用指南（2021版）[J]．中华皮肤科杂志，2020, 54（1）:1-9. doi：10.35541/cjd.20200731
【关键词】 光化学疗法；氨基酮戊酸；指南；皮肤科；氨基酮戊酸光动力疗法；临床应用
光敏剂、光源、氧是光动力疗法的三大要素。当给予大量外源性ALA后，肿瘤细胞或增生旺盛的细胞优先选择性吸收ALA，并经过一系列酶促反应在线粒体内生成大量光敏性物质原卟啉Ⅸ。在特定波长的激发光源照射下原卟啉Ⅸ被激活，吸收光能转化给周边氧分子，生成单态氧、氧自由基等活性氧物质，发挥光动力效应。 
图1 氨基酮戊酸光动力疗法作用机制图 ROS：活性氧；ALA：氨基酮戊酸
近年来，ALA-PDT的临床应用越来越广泛，可用于治疗尖锐湿疣、AK、BCC、AC、鲍恩病、SCC、中重度及重度痤疮、光老化等皮肤疾病。ALA-PDT临床应用前应仔细询问病史，以下情况禁用：①对红光等激发光源过敏；②卟啉症患者或已知对卟啉过敏；③已知对局部用ALA乳膏、凝胶或溶液中任何一种成分过敏。以下情况慎用：①正在服用光敏性药物；②患有光敏性疾病；③妊娠期和哺乳期妇女。（一）尖锐湿疣：是目前我国批准的ALA-PDT治疗适应证，推荐等级A级，循证医学证据Ⅰ级。腔道内尖锐湿疣：主要包括尿道、子宫颈、阴道、肛管尖锐湿疣。ALA-PDT可作为腔道内尖锐湿疣的一线治疗方法。推荐方案：①有条件可采用腔镜（尿道镜、阴道镜、肛门镜）协助诊断，定位病灶；②将10%～20% ALA溶液或凝胶敷于病灶表面及其周边1 cm范围内，后尿道皮损治疗可通过特定导管直接注入20% ALA溶液，封包腔道口以避光3 h；③敷药结束后采用红光照射，推荐能量密度100～150 J/cm2，功率密度60～100 mW/cm2，重点照射疣体部位；④治疗后1周复诊，病灶未完全消退则可重复治疗；若3次治疗后皮疹消退< 50%，建议联合或换用其他治疗方法。外生殖器及肛周尖锐湿疣：推荐方案：①治疗前可采用强化预处理方案，如清洁病灶后对角化增厚型皮损可采用CO2激光等物理方法去除表层疣体；②将10%～20% ALA乳膏、凝胶或溶液外敷于皮损表面及其周边至少1 cm范围内，避光封包3～6 h；③其余治疗方案同腔道内尖锐湿疣。（二）AK：ALA-PDT治疗AK治愈率高，复发率低，美容效果好，可作为AK的首选治疗方法之一，推荐等级A级，循证医学证据Ⅰ级，尤其适用于头面部、多发性或大面积AK的治疗。为缓解疼痛，改善患者治疗体验，对于Ⅰ或Ⅱ级AK患者可考虑采用DL-PDT治疗；对于Ⅲ级AK患者，ALA-PDT治疗前需多点病理活检明确诊断，在排除侵袭性SCC、恶性雀斑样痣和恶性雀斑样黑素瘤基础上选用传统红光ALA-PDT治疗。传统红光ALA-PDT推荐方案：①治疗前采用强化预处理方案，即清洁皮损后，采用梅花针叩刺、滚轮微针、点阵激光等提高ALA的透皮吸收效率，建议以皮损出现点状出血为预处理终点；②新鲜配制10%～20% ALA乳膏、凝胶或溶液敷于皮损及其周边1 cm范围，避光封包3～6 h；③拭去皮损表面ALA后，采用红光照射，推荐能量密度100～150 J/cm2，功率密度60～120 mW/cm2；对于区域性多发病变推荐LED光源照射；④每1 ~ 2周治疗1次，如果1次治疗后皮损未完全消退，可重复治疗，1个疗程总治疗次数一般不超过6次。（三）AC：AC发生部位特殊，ALA-PDT治疗AC皮损清除率较高、美容效果好，推荐等级B级，循证医学证据Ⅱ级，必要时亦可联合激光或咪喹莫特乳膏外用以增强疗效。AC在治疗前需多点病理活检明确诊断，排除侵袭性SCC，治疗后需要密切随访有无SCC发生，对于合并SCC的AC需要进一步加强规范化治疗，可选择手术切除或手术治疗联合ALA-PDT。推荐方案：同传统红光ALA-PDT治疗AK推荐方案。（四）BCC：ALA-PDT可作为浅表型BCC及侵袭深度< 2 mm的结节型bcc的临床治疗方法，具有与手术疗法相当的疗效，且美容效果更佳，推荐等级a级，循证医学证据ⅰ级。推荐方案：①结节型bcc治疗前采用高频超声成像测定肿瘤深度，深度< 2 mm者方选用ala-pdt；②治疗前采用强化预处理方案，即清洁皮损后，浅表型bcc预处理同ak，结节型bcc使用刮勺或CO2激光去除表层肿瘤；③新鲜配制10%～20% ALA乳膏、凝胶或溶液敷于皮损及其周边1 cm范围，避光封包3～6 h；④拭去皮损表面ALA药物后，采用红光照射，推荐能量密度100～200 J/cm2，功率密度60～150 mW/cm2；⑤每1 ~ 2周治疗1次。如果2次治疗后2周皮损无明显改善，建议选择其他治疗方法；若皮损有改善但未完全消退，可重复治疗。1个疗程总治疗次数一般不超过6次。（五）鲍恩病（原位SCC）：ALA-PDT治疗鲍恩病主要用于不能耐受手术，或因特殊部位手术切除后影响美观和功能等原因不适宜或不愿接受手术，并愿意承担保守治疗相应风险的病例，推荐等级A级，循证医学证据Ⅰ级。对于直径 > 2 cm的皮损，不推荐ALA-PDT作为首选治疗。推荐方案：同ALA-PDT治疗BCC推荐方案。（六）SCC：首选手术治疗，但对于由AK或AC进展而来的、早期微灶浸润型、发病部位特殊、多发、传统治疗困难的高分化SCC，可以考虑ALA-PDT治疗，推荐等级B级，循证医学证据Ⅱ级。推荐方案：参考ALA-PDT治疗BCC推荐方案。（七）中重度（Pillsbury分级：Ⅲ级）及重度（Pillsbury分级：Ⅳ级）痤疮：ALA-PDT治疗中重度和重度痤疮疗效显著，疗程短，推荐等级A级，循证医学证据Ⅰ级。本指南专家组推荐ALA-PDT可作为中重度及重度痤疮的一线治疗方法之一，尤其适用于不能耐受或不愿接受系统应用抗生素和维A酸类药物或其他治疗方法效果不佳的病例。（八）光老化：ALA-PDT可增强真皮成纤维细胞活性，促进胶原新生，选择性剥脱过度增生的表皮细胞，改善毛细血管扩张，减少色素沉着，具有嫩肤作用，可用于治疗皮肤光老化，推荐等级A级，循证医学证据Ⅰ级。但对合并黄褐斑的患者治疗时需避开黄褐斑皮损部位。（九）其他非适应证临床应用：除上述疾病外，已有诸多文献报道ALA-PDT对鲍恩样丘疹病、寻常疣、扁平疣、跖疣、角化棘皮瘤、增殖性红斑、乳房Paget病、乳房外Paget病、玫瑰痤疮、头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎、化脓性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔藓、硬化性苔藓、结节性硬化、疣状表皮痣、部分细菌或真菌感染性皮肤病等也有一定疗效。建议在传统治疗方法疗效不佳或实施困难的情况下尝试采用ALA-PDT治疗以上疾病。|广告|
治疗中疼痛是ALA-PDT的主要不良反应，通常在照光开始后数分钟达到顶峰，在照光结束后消失或减轻，影响患者治疗体验。疼痛管理是ALA-PDT治疗皮肤病的重要内容，推荐照光时对患者进行疼痛数字评分（NPRS，0～10分），并按照疼痛分级采取相应的处理方案。ALA-PDT治疗后局部可能会先后出现急性期和恢复期不良反应。ALA-PDT可出现的不良反应如下表所示。
ALA-PDT治疗前应做好医患沟通。治疗后嘱咐患者保持治疗部位清洁干燥。对于头面部等曝光部位需要严格防晒，48 h内减少室外活动及室内强光源暴露。对于尿道、肛门、生殖器部位，治疗后建议衣着宽松，如有皮肤黏膜感染、排尿困难、肛裂、痔疮、排便困难等情况发生，及时就医对症治疗。本版指南规范了ALA-PDT临床应用方案，强调了相关注意事项，并对不良反应的应对措施给出规范性建议，希望有助于临床皮肤科医生更好地开展ALA-PDT。随着对ALA-PDT研究的逐渐深入，其非适应证应用在不断增加，治疗参数亦得到不断优化。从传统红光ALA-PDT到DL-PDT，到现今我国学者正在开展的无痛ALA-PDT临床研究，ALA-PDT治疗中的疼痛问题正在被克服。ALA-PDT正向着适用范围更广、疗效更佳、不良反应更小的方向不断优化发展。
