头癣的治疗

头癣是常见的头皮真菌感染，好发于青春期前的儿童。最常表现为头皮瘙痒、脱发和鳞屑，也有黑点、断发等表现。头癣通常通过直接接触其他受感染的人或动物进行传染，主要致病真菌为毛癣菌属和小孢子菌属。
一、治疗概述
如果经临床评估诊断头癣，即可开始治疗，不太需要等待培养结果，因为延误治疗后可能出现病情进展、永久性脱发和疾病传播等风险。
治疗应选择口服抗真菌药物，口服制剂对头癣有良好疗效。外用抗真菌治疗疗效欠佳，因其穿透毛囊的能力有限，且可能会遗漏亚临床感染病灶。
头癣的系统抗真菌药物包括灰黄霉素、特比萘芬、氟康唑和伊曲康唑。灰黄霉素用于儿童头癣历史悠久，是公认的一线治疗。特比萘芬是新兴的一线药物，其优势为可能缩短疗程。氟康唑和伊曲康唑有效，但在国外使用频率低于灰黄霉素和特比萘芬。美国食品药品监督管理局（FDA）仅批准灰黄霉素和特比萘芬用于治疗头癣。
头癣辅助治疗包括抗真菌洗发露，以减少感染扩散的可能。众多临床医师均鼓励家庭成员使用此类洗发露以减少长期接触无症状携带者后感染的风险。
接受治疗的儿童头癣患者需临床随访，以判断是否可以停用口服药物或是否需要其他治疗。

二、一线治疗
口服灰黄霉素和口服特比萘芬最常用于治疗儿童头癣。灰黄霉素的疗效有随机对照试验证实，且使用历史悠久。特比萘芬是新兴的一线治疗备用药物。
（一）治疗选择
大多头癣患者为小孢子菌属或毛癣菌属感染。随机试验的数据有助于指导这些患者选择治疗方案。
1.毛癣菌属感染
对于已知或怀疑毛癣菌属头癣者，灰黄霉素和特比萘芬均为一线治疗。研究显示，特比萘芬对毛癣菌属头癣的疗效与灰黄霉素相当，且疗程更短。针对随机试验的Meta分析显示，对于毛癣菌属头癣，特比萘芬治疗4周的完全治愈率（临床和真菌学治愈）与灰黄霉素治疗8周的完全治愈率相当。
另有研究显示，对于个别毛癣菌属感染（例如断发毛癣菌），在疗程相同时，特比萘芬的治愈率高于灰黄霉素。
2.小孢子菌属感染
对于已知或怀疑小孢子菌属头癣者，灰黄霉素疗效似乎优于特比萘芬。系统综述和随机对照试验的Meta分析发现，对于小孢子菌属头癣，特比萘芬治疗6周的疗效不如灰黄霉素治疗6~12周。
（二）灰黄霉素
用法：微粒制剂见于灰黄霉素片剂或混悬液，而超微粒制剂见于灰黄霉素片剂。
经典儿童治疗方案：
微粒制剂：每日20~25mg/kg，治疗6~12周。经典初始疗法为每日20mg/kg，治疗6~8周。如果部分有效，剂量可增至每日25mg/kg和/或延长疗程至12周。每日极量为1000mg。
超微粒制剂：每日10~15mg/kg，治疗6~12周。经典初始疗法为每日10mg/kg，治疗6~8周。如果部分有效，剂量可增至每日15mg/kg和/或延长疗程至12周。每日极量为750mg。
食用高脂食物（如花生酱、冰淇淋）时灰黄霉素吸收更好。治疗失败常源于吸收不足。
不良反应与监测：灰黄霉素常有良好耐受性。可能的副作用为胃肠道不适、头痛和皮疹。罕见重度副作用有肝毒性、粒细胞减少、白细胞减少和严重皮肤反应。
实验室评价：灰黄霉素治疗前不必行实验室检查。但如果治疗逾8周或重复治疗，则应检查血常规和肝功能，以评估药物的肝脏或血液学毒性。
（三）特比萘芬
用法：市售的口服特比萘芬为颗粒或片剂。颗粒剂应与食物同服，例如非酸性食物（如布丁或土豆泥），不应使用水果类食物。服用特比萘芬片剂不考虑吃饭与否。
儿童给药剂量以体重为基础，颗粒制剂的用法为：
小于25公斤：每日125mg，治疗4~6周
25~35公斤：每日187.5 mg，治疗4~6周
35公斤以上：每日250 mg，治疗4~6周

特比萘芬片剂用于儿童的剂量：
10~20公斤：每日62.5mg，治疗4~6周
20~40公斤：每日125mg，治疗4~6周
40公斤以上：每日250mg，治疗4~6周

不良反应与监测：特比萘芬治疗耐受性通常较好，可能的副作用为头痛、肠胃不适、味觉障碍、皮疹和肝酶异常。罕见严重副作用有药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状、Stevens Johnson综合征、血清病样反应、暴发性肝衰竭、药物性狼疮、全血细胞减少及胰腺炎。

特比萘芬治疗前应检测肝功能。如果治疗超过6周，则应评估肝功能和全血计数。部分医生治疗前未检测肝功能，因为考虑到儿童患者有肝病的几率很小，且特比萘芬的疗程较短。
三、替代治疗
氟康唑和伊曲康唑治疗有效，但在国外较少用于治疗头癣。相比灰黄霉素和特比萘芬，前两种药物的疗效数据比较有限。
酮康唑不用于治疗头癣，因可能出现严重肝损害和肾上腺功能不全。
（一）氟康唑
口服氟康唑治疗头癣有效。随机试验显示，对于毛癣菌属为主的人群，其疗效与灰黄霉素相似。此外，一项随机试验对比氟康唑、伊曲康唑或特比萘芬治疗2~3周，以及灰黄霉素治疗6周的毛癣菌属感染患者的疗效，结果发现这些治疗的有效率无显著差异。
儿童口服氟康唑剂量可选择每日6mg/kg（疗效优于4mg/kg者），疗程为3~6周。最大剂量为每日600mg。少量数据也显示，氟康唑每周1次（冲击治疗）也可能有效。患儿可选择每周1次，每次6mg/kg，治疗6~12周。尽管冲击治疗的时间更长，但服用起来会更方便。
氟康唑可引起胃肠道不适、头痛、皮疹和肝功能异常。罕见严重副作用有肝毒性、重度药物过敏反应（包括Stevens Johnson综合征）、过敏症、尖端扭转型室性心动过速以及QT间期延长。

（二）伊曲康唑
评估伊曲康唑用于头癣的随机试验相对较少。已有研究显示，伊曲康唑疗效与灰黄霉素相似，这些研究主要针对毛癣菌属或犬小孢子菌感染为主的人群。
伊曲康唑用于儿童头癣的最佳方案尚不清楚。通常使用剂量为每日3~5mg/kg，服用4~6周。每日最大剂量为400mg。
冲击治疗也可能有效。用法为每日5mg/kg，每月口服治疗1周，一共治疗2~3月。伊曲康唑口服液冲击治疗的推荐用量为每日3mg/kg。
伊曲康唑潜在副作用有胃肠道不适、皮疹、头痛、嗜睡、头晕和肝功能异常。肝功能不全患者治疗前需要检测肝功能。疗程超过1月者需要复查。
四、辅助治疗
头癣的治疗还包括减少感染扩散和复发的措施。建议患者及其他家庭成员使用抗真菌洗发露，例如2.5%硫化硒、1%环吡司或2%酮康唑，每周至少2次，其中家庭成员建议连续使用2~4周。同时建议对梳子和理发设备进行清洗和消毒（如家用漂白剂）。
五、特殊人群的治疗
（一）脓癣
脓癣的主要治疗为口服抗真菌治疗，治疗方案与其他头癣相似。
对于伴有严重炎症反应的患者，偶尔会采用抗真菌药物联合系统用糖皮质激素（如0.5~1mg/kg强的松，治疗1周）。不过目前尚不清楚系统用糖皮质激素是否能改善预后。
（二）婴儿
1岁以内的头癣少见。氟康唑、灰黄霉素和特比萘芬均有成功治愈头癣。一般推荐使用氟康唑，主要基于口服氟康唑治疗婴儿相关疾病的大量经验。
有报道外用药物用于婴儿患者，但数据不充分，尚不能推荐常规使用。
（三）成人
成人头癣患者可使用儿童头癣患者相同的药物。成人患者的最佳治疗方案尚不清楚。一般使用剂量为：特比萘芬每日250mg，伊曲康唑每日5mg/kg（最大剂量400mg/d），氟康唑每日6mg/kg，超微粒制剂灰黄霉素每日10~15mg/kg（最大剂量750mg/d）。治疗时间与儿童相似。
六、对密切接触者的管理
对头癣患者的家庭成员进行体检，看是否有头癣，若有则一并治疗。
建议家庭成员使用2~4周抗真菌洗发露。
头癣患者避免与他人共用头发护理用品、头饰（头盔、帽子等）和枕套等。避免参加头部接触的体育运动。如果可能，建议进场清洗头癣患者和受感染动物直接接触过的家具。
猫、狗、兔、豚鼠等动物可能是为感染源，感染征象为脱屑和掉毛，亦可为无症状携带者。如果家中爆发真菌感染或者反复真菌感染，则应请兽医对宠物进行评估。
七、预后和随访
癣预后良好，大多患者治疗一个疗程后痊愈，大多脱发患儿的头发能完全再生。长期或严重感染者（如脓癣、黄癣）可能出现永久性脱发。
临床治疗结束后应进行临床随访评估。对于复发性头癣患者，通常行真菌培养以判定是否治愈。对于治疗失败的患者也应进行真菌培养。每周使用2次抗真菌洗发露或可有助于降低头癣复发风险。