2012年A型肉毒毒素被首次报道应用于玫瑰痤疮的治疗，目前已有较多的证据及充足的专家经验证实皮内微滴注射A型肉毒毒素可显著改善玫瑰痤疮患者面部皮肤潮红及持续性红斑，但对于A型肉毒毒素的治疗浓度、剂量、操作方法、疗程、治疗间隔等方面尚缺乏统一观点。为规范、优化A型肉毒毒素注射在玫瑰痤疮患者中的临床应用，提高其疗效和安全性，中华医学会皮肤性病学分会玫瑰痤疮研究中心、中国医师协会皮肤科分会玫瑰痤疮专业组参考新近文献并结合诸多专家临床应用经验撰写本共识，以期为我国A型肉毒毒素注射在玫瑰痤疮患者中的应用提供指导。
一、A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮潮红和红斑的相关依据
自2012年首次报道注射A型肉毒毒素应用于玫瑰痤疮治疗以来，越来越多的循证证据和临床实践证实，A型肉毒毒素微滴注射能快速且持久改善玫瑰痤疮的面部红斑及潮红，最早可在治疗后1周起效，作用可维持3 ~ 6个月，为改善玫瑰痤疮顽固难治的潮红和红斑提供了新的治疗选择。 （二）A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮潮红和红斑的相关机制
神经血管调控功能紊乱及神经免疫炎症反应是玫瑰痤疮潮红、红斑、刺痛和灼热感的重要机制。A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的可能机制为：抑制乙酰胆碱及神经肽的释放、下调TRP通道表达和抑制炎症细胞活化的药理作用，从而改善玫瑰痤疮相关的潮红、红斑及神经敏感症状。
二、适应证、禁忌证及不良反应和对策
伴有顽固性面部阵发性潮红的中重度持续性红斑、对常规治疗无效的玫瑰痤疮患者可考虑行A型肉毒毒素微滴注射治疗。 对A型肉毒毒素或其配方内成分过敏；注射区域合并其他皮肤疾患或存在感染者；神经肌肉性疾病，如面神经炎、重症肌无力或Lambrt?Eaton综合征等；伴有严重全身性疾病或急性传染病；凝血功能异常；妊娠期、哺乳期以及准备在3 ~ 6个月内怀孕的女性；患有精神心理疾病不能配合操作者。
临床上常见的A型肉毒毒素注射相关不良反应大多是短暂、轻微、可逆的，治疗玫瑰痤疮所采用的皮内微滴注射，由于注射的量更少，层次更浅，安全性更高。不良反应主要包括（1）注射本身引起的局部疼痛、红肿、瘀青、继发感染等并发症；（2）局部注射位置、深度不当，或注射剂量过多，术后过度揉搓注射位点使A型肉毒毒素非靶向弥散，可能会导致表情肌受累或引起面部神经麻痹，导致面部不对称或表情僵硬、法令纹加深等问题，甚至产生流涎、口角歪斜等不良后果；（3）过敏反应；（4）系统性不良反应，如注射1周内可能发生的发热、头痛、头晕、乏力等流感样全身症状，一般症状较轻，无需干预，短期内可自行缓解。通过严格掌握适应证，选择合规的产品，规范操作方法可减少不良事件的发生。
三、治疗流程
（一）注射前准备
1. 术前评估：详细询问病史、用药史、过敏史、月经情况，确认适应证并排除禁忌证。
2. 术前图像采集：拍摄患者术前照片存档，若有条件，可采用计算机辅助面部皮肤成像系统拍摄，以作为评估疗效及不良反应的基线参考。 3. 术前告知：向患者交代注射目的、操作流程、预期效果及可能产生的不良反应，取得患者同意并签署知情同意书。 4. 药品准备：目前国内获批主要有4种注射用A型肉毒毒素，保妥适、衡力®、注射用A型肉毒毒素（国药准字SJ20200024）、吉适。前3种A型肉毒毒素的转换比率为1∶1∶1，保妥适与吉适的转换比率为1∶2.5。 主张采用皮内微滴注射方法，指将A型肉毒毒素通过多点、小剂量注射到真皮层来治疗玫瑰痤疮。 1. 标定治疗区域及注射点：注射前观察面部阵发性潮红的累及范围，皮内注射部位为额部（眉骨以上区域）、鼻部、面颊、颏部等潮红累及区域，每间隔0.5 ~ 1 cm标定1个注射点，直至覆盖整个面部潮红区域。微滴注射区域需要远离眼周和口周皮肤黏膜交界线1 ~ 1.5 cm。面颊部靠近鼻唇沟的区域需要于鼻唇沟外侧1 ~ 2 cm注射。 2. 消毒：根据患者皮肤耐受情况，选择聚维酮碘溶液或0.1%苯扎氯铵或0.1%新洁尔灭消毒。 3. 麻醉：可根据需要采用表面麻醉，不能耐受外用麻醉药者可选择冷敷等方式。 4. 注射器材：可使用电子水光注射仪或人工注射器注射治疗。 5. 注射剂量：用生理NaCl溶液配置并稀释A型肉毒毒素为10 ~ 15 U/1 ml，每个注射点注射0.02 ~ 0.04 ml，可根据皮损面积和皮损下方软组织厚度注射不同剂量，每次治疗总用量建议30 ~ 100 U，单侧脸颊最多不超过50 U。 6. 注射深度和技巧：微滴注射的核心就是采用皮内注射，严格把握注射层次为真皮层，尽可能避免药物入血或影响重要表情肌。若采用电子水光注射仪，建议0.8 ~ 1.0 mm深度为宜。若采用人工注射器注射，以15 ~ 30度角斜行进针，单点形成可见的暂时性苍白皮丘（小风团样改变）为佳。注射后若有少量渗血，可用纱布轻轻覆盖止血（避免用力按压注射点），适当冷敷缓解疼痛。注射后患者应至少留院观察20 ~ 30 min。为避免感染及利于修复，治疗后12 ~ 24 h内避免洗脸、沐浴、泡温泉或汗蒸、理疗按摩等。治疗后1周内避免使用氨基糖苷类抗生素，避免面部按摩、热敷，同时也应避免日晒、剧烈运动、饮酒等。 根据国内专家经验，A型肉毒毒素注射治疗玫瑰痤疮起效时间为5 ~ 14 d，疗效可维持3 ~ 6个月。每3 ~ 6个月间隔治疗1次，共1 ~ 3次，可根据患者的具体情况调整。
嘱患者在A型肉毒毒素注射治疗起效后（通常为注射后2周左右）进行第1次复诊，注射后3 ~ 6个月进行第2次复诊，并评估疗效及不良反应。疗效的主观评分方法主要采用症状量表如临床医师红斑评估值（CEA）、患者自评量表（PSA）、整体潮红严重程度评分（GFSS），客观评分方法建议采用计算机辅助成像系统。
四、A型肉毒毒素与其他治疗手段联合治疗玫瑰痤疮的注意事项
由于光电治疗的热效应可能加速局部A型肉毒毒素的弥散，因此建议光电治疗后皮肤充分冷却，再进行A型肉毒毒素微滴治疗，或注射后间隔至少2周再进行光电治疗。 对于伴有明显肿胀或丘疹脓疱炎症反应较明显的患者，可考虑联合4 ~ 8周系统用药控制炎症，待炎症基本控制后再联合A型肉毒毒素注射改善其潮红及持续性红斑症状。
以潮红、红斑为主要表现的玫瑰痤疮其皮肤通常处于高敏状态，不建议频繁地表皮刺激，因此建议与其他注射类治疗间隔至少半个月。
五、结语
A型肉毒毒素具有干扰神经递质/神经肽释放、抑制肥大细胞脱颗粒等作用，近年来被用于治疗玫瑰痤疮患者顽固性潮红及难治性红斑。根据循证医学对治疗方法证据等级分类原则，A型肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮红斑具备A级循证医学证据。基于现有的文献证据及长期的临床观察，A型肉毒毒素微滴注射是一种相对安全、快速且有效改善玫瑰痤疮红斑及潮红的治疗方法，根据参与本共识撰写的专家投票意见，对该治疗方法的推荐等级为“一致推荐”。期待未来开展更多大样本、高质量的随机对照研究，为A型肉毒毒素注射治疗玫瑰痤疮的红斑及潮红提供标准化及规范化的证据参考。
【参考文献】中华医学会皮肤性病学分会玫瑰痤疮研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会玫瑰痤疮专业组. A型肉毒毒素皮内注射治疗玫瑰痤疮持久性红斑及潮红专家共识[J]．中华皮肤科杂志，2023, 56（1）:16-21. doi：10.35541/cjd.20220390
