一、选择治疗措施时主要考虑因素
1．病期：分为进展期和稳定期。进展期判定标准参考VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大(“分)；近34"月内出现新皮损或原皮损扩大(+3分)；近6个月内出现新皮损或原皮损扩大(+2分)；近1年内出现新皮损或原皮损扩大(+1分)；至少1年内稳定(0分)；至少1年内稳定且有自发色素再生(一1分)。总分>1分即为进展期，>4分为快速进展期。
2．白斑面积(占体表面积)：1级为轻度，度，l％一5％；3级为中重度，6％～50％；4级为重度，>50％(手掌面积为体表面积的l％o
3．型别：分为寻常型和节段型。寻常型又分为局限型：面积为l级，局限于一个解剖区；散发型：面积为2—3级，多个解剖区；泛发型：面积为4级(或>50％)；肢端型。
4．部位：面部复色效果好，口唇、手足部位复色效果差。
5．年龄：分为成人和儿童白癜风。疗效儿童好于成人。
6．病程：早期疗效好，病程长治疗效果相对较差。
二、治疗原则
(一)进展期自癜风：
1．寻常型：①局限型：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<0 ．1％的8一甲氧沙林(8-mop)；局部光疗可选窄谱中波紫外线(nb—uvb)、308 am准分子激光及准分子光、高能紫外光等。②散发型、泛发型和肢端型：中医中药、免疫调节剂，vida积分>3分考虑系统用糖皮质激素。光疗及局部外用药治疗参考进展期局限型。
2．节段型：参考进展期局限型治疗。
(二)稳定期白癜风：
1．寻常型：①局限型：外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。②散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB—UVB，PUVA等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期局限型。
2．节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表
皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，白体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。
三、治疗细则
(一)激素治疗：
1．局部外用激素：适用于白斑累及面积<10 ％的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1—3月或在专科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。弱效激素效果相对较差，强效激素效果相对较好。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3～4月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他局部治疗方法。
2．系统用激素：主要适用于泛发性进展期白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0．3 mg·kg"1·d一，连服l～3个月，无效中止。见放后每2—4周递减5mg，至隔日5mg，维持3—6个月。或复方倍他米松1 mL，肌内注射，每20一
30天1次，可用l一4次。
(二)光疗及光化学疗法：
1．局部光疗：NB—UVB每周治疗2—3次，按说明书要求根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量(MED)，起始剂量为最小红斑量的70％。下一次的照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间<24 小时，治疗剂量提高10％～20％，
直至单次照射剂量达到3．0 J／cmz(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。如果红斑超过72小时或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低10％～20％。如果红斑持续24～72小时，应维持原剂量继续治疗。308 nm单频准分子光、308nm准分子激光：每周治疗2—3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整可参考NB-UVB。氦氖激光：每一治疗点的能量为3．0 J／cmz，每周治疗1～2次。高能紫外光：根据皮肤类型测定最小红斑量，治疗剂量一般为最小红斑量的2—4倍，面颈部等皮肤薄嫩部位首次治疗剂量应低于2倍最小红斑量，以后治疗可根
据红斑及复色情况上下调整剂量10％一20％。每周治疗2—3次。
2．全身光疗：每周治疗2—3次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB—UVB类同。NB—UVB比PUVA治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。对NB—UVB治疗无效的患者，可换用PUVA治疗。全累积剂量尚无确切的数据，目前文献中白色人种最长治疗时间为15个月，治疗次数为133次，累积剂量为246 J／era：。一项治疗指南认为NB—UVB最少应治疗6个月，如果效果理想，可以接受长达2年的治疗。但经过第一年的治疗后，患者
应休息3个月再治疗。
3．局部光化学疗法：对于局限性白癜风，局部外涂呋喃香豆素类药物(8-MOP、补骨脂酊等)+日晒是一种疗效好，实用性强的治疗选择，可以用于成人和5岁以上儿童。白斑累及体表面积<10 ％的患者：每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，30分钟以后日晒，每天白斑部位在上午10点到下午4点日晒白斑部位15—20分钟。肤色较白的人开始时每天日晒5—10分钟，2周后，如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到35～45分钟。白斑累及体表面积<20％的患者：每天在白斑部位涂以呋喃香豆素类药物，涂药后30分钟局部照射uva，uva开始剂量1。2 j／cm2，以后每次增加
0．25—0．5 J／era2。每周治疗2次。出现淡红斑后，剂量不再增加，维持红斑量。
4．口服光化学疗法：适用于白斑累及体表面积>20％的患者，对NB---UVB及外用PUVA治疗抵抗的患者，年龄>12岁的患者。治疗方法：UVA照射前1．5小时口服8-MOP 0．3—0．4mg／kg，UVA开始剂量1—2 J／cm2，以后每次增加0．25～0．5 J／cm2，直至淡红斑出现。UVA的剂量应始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2次，不能连续2天治疗。口服8-MOP后在室内室外均应戴防UVA眼镜18—24小时，外出使用防
晒剂，避免日晒。
5．光敏药物：①外用补骨脂素、煤焦油制剂等。②中药光敏药：补骨脂、白芷、无花果等。禁用：妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。
(三)移植治疗：适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括：自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。自体表皮片移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。
(四)免疫抑制剂：外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间为3—6个月，复色效果最好的部位是面部和颈部。黏膜部位和生殖器部位也可以使用。无激素特别是强效激素引起的副作用，但要注意增加局部感染如毛囊炎等。
(五)维生素D3衍生物：外用卡泊三醇及他卡西醇可用于治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与窄谱UVB、308 nm准分子激光、PUVA等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇或他卡西醇可增强窄谱UVB治疗白癜风的疗效。卡泊三醇或他卡西醇结合补骨脂素+日光照射的治疗效果优于单纯使用卡泊三醇或他卡西醇。与PUVA联合使用，尤适用于单用PUVA无效的手足皮损。
(六)中医中药：辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的四个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利
湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。
(七)脱色治疗：主要适用于白斑累及面积>95％的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。常用脱色剂：20％莫诺苯宗(氢醌单苯醚)，每日2次，连用3—6周；也可用20％4一甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10％浓度的脱色剂，以后每1—2个月逐渐增加浓度。每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，l一3月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2～3小时禁止接触他人皮肤。
(八)遮盖疗法：用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。
(九)儿童白癜风：局限性白斑：<2 岁的儿童，可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全。>2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。局部钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等也可用于儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推
荐口服泼尼松5—10 mg／d，连用2—3周。如有必要，可以在4—6周后再重复治疗一次。
(十)辅助治疗：应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂，钙剂，硒等可能有一定帮助。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。
注：①遵循本治疗指南并不能保证所有患者都能取得满意疗效。②本治疗指南并非包括目前所有白癜风的治疗方法。③白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗尽可能采取个性化的综合疗法(中西医相结合，外用内服药物相结合，药物和理疗相结合，药物和理疗及外科手术疗法相结合)。治疗应长期坚持，一疗程至少3个月以上。④某些药物(如他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇等)的药物说明书中并未包括对白癜风的治疗，但国内外已有大量文献证明这些药物对白癜风是有效的。⑤关于快速进展期儿童白癜风患者使用小剂量激素口服的治疗方法
