胰岛素，这个传奇式药物的诞生，彻底改变了糖尿病治疗领域的格局，让糖尿病医生多了一把「利剑」，让糖尿病病患的世界充满了「亮光」。胰岛素，这个机体内唯一一种直接降血糖的激素，临床应用已接近百年，凭借其「实力」，降糖界的「老大」的盛誉非他莫属。
「代谢记忆效应」提倡「早」
DCCT 的后续研究 EDIC 以及 UKPDS 的后续研究均证实早期良好的血糖控制，可降低糖尿病远期并发症的风险，即早期的努力，可以收获长远的益处，这种现象被称之为「代谢记忆效应」。因此，糖尿病的治疗方案，原则上提倡「早」。这个「早」，不仅仅局限于早诊断、早治疗，其核心和关键是早期血糖要达标。
「双曲线定律」提倡「联」
DCCT、UKPDS 研究均表明任何单一药物治疗很难或是很难长期使病人血糖控制稳定。因此，经典的「阶梯式」或是「爬坡式」治疗方案，很难使糖尿病病患血糖早期达标，长期获益。个体胰岛素分泌数量和胰岛素敏感性间呈相互依赖的互动式的双曲线关系，被称之为「胰岛素双曲线定律」。早期治疗达标的关键就在于遵循双曲线定律，既要消除胰岛素抵抗，又要补充胰岛素不足，故联合治疗是实现早期血糖达标的重要手段。其中补充胰岛素不足可分为内补，即使用胰岛素促泌剂，如磺脲类等；外补即起始胰岛素治疗。
「外补」相关的临床问题
胰岛素补充治疗，即所谓的「外补」，是指糖尿病病患胰岛尚存部分功能，在生活方式治疗和口服降糖药物治疗的基础上，给予补充「外源性胰岛素」，目的是既能控制好血糖，又能减轻胰岛β细胞的负担。
给谁补？
高血糖（空腹血糖＞11.1 mmol/L 或糖化血红蛋白＞9.0%）伴明显高血糖症状的新诊断 2 型糖尿病患者；
使用 1～2 种口服降糖药（超重或肥胖患者 1～3 种口服降糖药）规范治疗 3 个月以上血糖控制仍未达标者。
补什么？
补充最多的是睡前中、长效胰岛素，通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出使空腹血糖改善，白天口服降糖药的效果也会随之明显改善，从而达到改善全天的血糖控制的效果。
中效胰岛素在睡前注射时，其达峰时间出现在注射后 6-8 小时，恰在黎明时血糖最高时段，可有效对抗「黎明现象」。但因中效胰岛素不能有效持续作用 24 h，1 次注射达不到涵盖全天的基础胰岛素需求，部分患者可能存在晚餐后血糖控制欠理想的情况出现，这时需要早餐前增加注射，以增加午、晚餐后血浆胰岛素水平。此外中效胰岛素由于存在吸收峰值，在夜间较易发生低血糖，尤其是在剂量较大时，应注意防范。
与中效胰岛素比较，使用长效胰岛素类似物血糖控制更好，低血糖更少，如患者经济条件许可，推荐使用长效胰岛素类似物。
表. 中长效胰岛素种类及其特点
屏幕快照 2017-09-18 下午2.12.17.png
怎么补？
继续生活方式及口服降糖药物基础上，晚上 10 点以后联合使用中效或长效胰岛素。可根据体重计算起始剂量，通常为 0.1～0.3Ｕ/（kg·d），肥胖患者或 HbA1c＞8.0% 时，可考虑 0.2～0.3Ｕ/（kg·d）起始。密切监测血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素用量， 空腹血糖目标一般设定在 4.4～7.0 mmol/L（具体根据个体化要求设定）。多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约 0.5Ｕ/（kg·d）前，可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案。在血糖未达到设定的血糖目标值前，建议患者在医生指导下，根据空腹血糖，每周调整 2～6Ｕ基础胰岛素直至空腹血糖达标。对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每３天调整 2～3Ｕ直至空腹血糖达标。对于使用长效胰岛素类似物日剂量＞40Ｕ，可考虑分次皮下注射。
表. 医生调整剂量方案（以空腹血糖目标 6.1 mmol/L 为例）
屏幕快照 2017-09-18 下午2.11.10.png
表. 患者自我调整剂量方案（以空腹血糖目标 6.1 mmol/L 为例）
屏幕快照 2017-09-18 下午2.10.51.png
防什么？
防体重增加，充分注意以不发生体重增加为原则，体重增加所造成的危害从一定程度上看甚至重于高血糖；防低血糖，特别是病程长、病情重、并发症多、年龄大、有心血管疾病的人群。
参考文献：
1. 纪立农，陆菊明，朱大龙，等. 成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议. 中国糖尿病杂志.2017，25：2-9.
2. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病指标（2013 版）. 北京：北京大学医学出版社，2014.
来源：丁香园 作者：田建卿 转自http://endo.dxy.cn/article/530881
