血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)
1948年德国Hartert(图1)发明血栓弹力图(TEG)，20世纪80年代起西方国家广泛应用TEG指导术中输血，2000年我国引入TEG。TEG是一种全血粘弹性检测技术，粘弹性检测的本质是对阻力或摩擦力的记录，通过在模拟人体体内环境中全血标本的血液粘弹性变化来反映血液凝固的动态变化，用物理学原理监测从凝血因子激活到形成血小板-纤维蛋白、血小板聚集、形成稳定的血凝块再到纤维蛋白溶解的过程，以此来反映血凝块形成的速率、强度及稳定性(纤溶水平)，这是对凝血与纤溶的全过程进行功能性评估。TEG可以实时连续反映除血管因素外所有血液成分参与的整个的凝血过程，以此判断患者出血及血栓的风险。TEG能更敏感更全面评估凝血的异常状态，预测患者出血与死亡的风险，有利于临床医生清晰明确的制定输血策略、指导合理用药及抗血栓等临床治疗，可有效控制患者的死亡率。
图1 《Blutgerinnungsstudien mit der Thrombelastographie, einem neuen Untersuchungsverfahren》
TEG仪是由可自动调节恒温的杯槽(温度设置为37℃)、可自由转动的不锈钢悬垂丝、金属探针和机电传感器构成。将测试杯与杯盖置入杯槽后，连接传感器的悬垂丝下的金属探针进入杯盖，在模拟人体体温37℃条件下，将处理后的血液标本加入测试杯中，测试杯在杯槽的带动下，以4°45′角度和每9～10秒一周的速度来回转动，以此模拟人体内血管中血流的速度。当血液处于液体状态时，测试杯转动不影响杯盖与金属探针，当血液开始凝固时，测试杯与杯盖通过纤维蛋白紧密粘附在一起，测试杯转动就会带动金属探针转动，金属探针的转动反映血凝块的强度，随着纤维蛋白生成量的增加，血凝块逐渐增大，金属探针转动受到的阻力增大。当血凝块增至最大强度后开始回缩或溶解时，粘附杯盖与测试杯的纤维蛋白的偶联被消解，测试杯的转动与金属探针之间的传递减少，金属探针转动受到的阻力逐渐减少。整个凝血过程中，连接金属探针的悬垂丝产生的扭转力传递给传感器，转变成电子信号，通过转换描绘出TEG图形(图2)。
图2 TEG工作原理与血栓弹力图仪
02
TEG检测方法主要有普通杯检测(TEG)、激活凝血检测(快速TEG，Rapid TEG)、肝素酶对比检测(肝素酶杯，HTEG)、功能性纤维蛋白原检测(功纤杯，Functional Fibrinogen)、血小板图试验(血小板杯)。不同的方法所使用的激活剂不同，主要功能也不同（表1）。
表1 TEG主要的检测方法
其中最常用的是普通杯检测，下面对普通杯进行详细讲述。普通杯检测的激活剂为高岭土，激活途径为内源性凝血途径。虽然细胞凝血理论认为凝血因子XII在生理性止血中不发挥作用，但体外检测凝血功能时，高岭土还是最常用的凝血激活剂。普通杯常用于评估凝血全貌，判断患者的凝血状态：低凝、高凝、纤溶亢进等，还可区分导致该状态的原因。导致低凝的原因：低凝血因子活性、低纤维蛋白原水平/功能、低血小板数量/功能；导致高凝的原因：高凝血因子活性、高血小板活性；导致纤溶的原因：原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进，还可用于评估DIC的不同阶段。普通杯能指导手术、血液病、肝病、重症疾病等疾病合理的成分输血，避免不必要的输血；判断凝血相关药物的疗效，如华法林、比伐卢定、诺其、组织型纤溶酶原激活剂、氨甲环酸等；评估发生或再次发生血栓事件的风险，预防血栓的发生；术后检测，判断出血原因或血栓发生的几率。
普通杯TEG图形完整的描绘了从凝血到纤溶的整个过程，其是以时间为横坐标，振幅为纵坐标的图形(图3)。
图3 血栓弹力图图形与主要参数
AB为凝血启动阶段，R对应启动时间；
BC为凝血放大阶段，K和α对应此阶段；
BD为扩增阶段，此阶段凝血酶暴增，MA对应此阶段最大时振幅；
DE为纤溶阶段，LY30对应此阶段。
普通杯的主要检测参数为：R、K、α、MA、CI、LY30、EPL等(表2)。
表2 TEG(普通杯)检测参数及临床意义
凝血反映时间(R，reaction time)指检测开始到描记幅度到达2mm的时间，代表凝血因子充分激活到第一块纤维蛋白凝块形成所需的时间，以此评估凝血启动过程中凝血因子的综合作用。由于普通杯是高岭土激活，R值对内源性凝血途径的反应程度高于外源性凝血途径，所以当凝血因子VII缺乏时仍可能得到一个正常的TEG结果。
血液凝固时间(K)和凝固角(α，angle)反映血凝块形成的速度，是纤维蛋白原和血小板在血凝块开始形成时的共同作用，主要与纤维蛋白原水平和功能相关。K是从弹力曲线开口到描记幅度到达20mm所需的时间，α是血凝块开始形成到描记图最大曲线弧度作切线与水平线夹角的角度。K主要反映凝血早期内源性凝血酶生成情况及纤维蛋白(原)的功能，α反映凝血晚期内源性凝血酶生成情况及纤维蛋白(原)的功能。当血液处于极低凝状态时，血凝块最终振幅达不到20mm，此时K无法测量，所以α比K反映更全面。α可预测肝硬化患者短期消化道出血的风险，具有临床预警作用。
最大振幅(MA)为血凝块(纤维蛋白-血小板凝块)的最大强度或硬度时的振幅，即TEG图像的最大振幅。主要反映由凝血酶激活的血小板和纤维蛋白原在二期止血中的作用，其中血小板占80%，纤维蛋白原占20%，所以MA主要反映二期止血(凝血瀑布的活化过程)中血小板的功能，当血小板功能严重缺陷时，MA也可反映一期止血(血管及血小板止血过程)。血小板的数量和质量异常都会影响到MA，严重血小板减少(PLT计数<20 *109/l)的患者的MA主要取决于纤维蛋白原水平，受血小板功能影响较小。纤维蛋白原非常低，对MA也有显著的影响。除了血小板和纤维蛋白原外，凝血因子XIII也可以影响MA值。TEG可作为凝血因子XIII缺乏症的一个重要的筛选试验，凝血因子XIII具有转谷氨酰胺酶活性，可在止血过程中共价交联纤维蛋白链，形成稳固的血凝块，当凝血因子XIII缺乏时，无法形成稳定的交联纤维蛋白及纤溶活性升高，导致MA下降(血凝块强度下降)及LY30增高(凝血因子XIII能促进抗纤溶物质结合到纤维蛋白上而发挥抗纤溶作用)。普通杯的MA并不反映其他的血小板激活途径，也因此不能反映大部分血小板的功能缺陷，因此普通杯的MA正常不能排除血小板功能缺陷。MA受血小板数量与活性的共同影响，有利于血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、肝素诱导性血小板减少症(HIT)、抗磷脂抗体综合症(APS)、溶血性尿毒症综合症(HUS)等血小板计数降低但活性可能显著升高的相关疾病凝血状态的综合评估，此类患者虽血小板下降，但临床表现为血栓倾向，根据MA值可避免不必要的血小板输注。输血小板后，校正血小板计数增加值(CCI)、血小板回收率(PPR)未达到输注有效的水平，但MA获得明显的改善时，也可判断为血小板输注有效。
综合凝血指数(CI)用于描述患者整体凝血情况，强调整体性与机体代偿能力。CI正常表示凝血正常或在代偿范围内，CI异常表示失代偿状况。对于CI在参考范围内的健康体检者，CI靠近参考值下限可能对机体更有利，相对不易发生血栓的风险。
LY30是MA确定后30分钟内血凝块振幅衰减的百分比，EPL是MA确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比，其二者意义相同。LY30与EPL反映血凝块稳定度即纤溶活性，但LY30正常不一定说明无纤溶亢进，只能说明无明显的纤溶亢进，而LY30升高提示机体当前存在纤溶亢进。LY30增大是死亡的独立风险因素。LY30灵敏度适中，对纤溶失衡判断的特异性及时效性较高，有一定的预判性，但阴性预测值低于D-二聚体(D-D)。D-D敏感性高，对纤溶失衡判断的特异性与时效性较低，与纤维蛋白(原)降解产物(FDP)及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)都属于滞后性检测(无法实时提示患者疾病状态)，但D-D阴性预测值较高，即D-D正常基本可以排除纤溶亢进。当患者血小板计数过高时，TEG检测杯中形成的血凝块进一步收缩，红细胞等有形成分不能抵抗，TEG描记图幅度缩小，LY30与EPL显著升高，可造成纤溶亢进的假象。
03
TEG结果必须结合患者病情及临床用药等进行综合分析。TEG的参考范围比较宽(表2)，没有考虑年龄、性别、疾病状态等差异。检测参数的异常改变(表3)，可能与疾病本身有关，但也可能与临床治疗的干预措施有关(如抗凝治疗、化疗、输注血液成分及血制品等)，需结合临床具体情况分析参数改变的意义。如妊娠期间随着孕期的进展孕妇综合凝血功能发生改变：血管内皮活性增强、血小板活化增强、凝血酶原激活增强等，这是一种适应性变化，建议临床使用孕期的TEG参考范围值，且在孕程的不同时期中使用不同的参考范围值。在临床研究中，建立内部特定的参考范围可能会改善分析的有效性。
表3 TEG检测参数异常数值的临床意义
TEG的典型图形(表4)能够帮助临床医生更直观、更准确的判断患者凝血、纤溶系统的异常。
表4 TEG的典型图形
TEG检测图形为一条直线可能存在的原因(图4)：血液中含有过量的抗凝剂、没有加入氯化钙、标本被高度稀释、患者低凝、没有规范化采集导致标本被肝素污染严重、开启了错误的检测通道、检测杯定位装载或对齐不当等，如果机器连接线未连接好，可能出现多个样本发生此类情况。
转自：输血视界
