骨质疏松最新指南发布| ENDO 2019
ENDO本文提要
现状堪忧：许多女性未获适当治疗！
一图掌握：最新指南究竟说了什么？
与我相关：作为患者应该关注什么？
2019年3月25日，美国内分泌学会年会 （ENDO 2019） 会上发布了最新的绝经后女性骨质疏松症药物治疗指南，并指出许多绝经后妇女未能接受适当的骨质疏松治疗，旨在鼓励临床医生提高这一疾病筛查率和治疗率。
除了药物治疗的推荐指南之外，还发布了比较各类药物的网状荟萃分析结果以及关于绝经后女性对骨质疏松治疗看法和偏好的系统综述[1-4]。
01
现状堪忧：
许多女性未获适当治疗！
1.1 绝经后女性更容易骨质疏松[5]
骨质疏松（osteoprorsis, OP）是最常见的骨骼疾病之一，骨量低、骨组织微结构破坏，导致骨骼脆性增加，易发生骨折是其特征。而女性绝经之后，由于雌激素水平的逐渐降低，会导致骨质分解增加。
研究表明
这一阶段的女性可能会流失20%的骨质，全世界60岁以上的女性中有1/10受到骨质疏松的困扰。此外，女性如果在45岁之前绝经、切除了卵巢或接受过化疗，则患上骨质疏松的风险会进一步增加[6]。
许多因素导致了绝经后女性的骨质疏松风险较男性及未绝经女性更大，这类人群再次发生骨折的风险很高，但其中许多女性都没有接受适当的治疗[7]。
1.2 Clifford J. Rosen教授
美国缅因州医学中心研究院的Clifford J. Rosen教授主持编纂了指南并指出：
“治疗现状与理想还有很大的差距，尽管治疗对于大多数绝经后女性有效，但她们却并不会接受治疗，即使开始了治疗也经常自行停药。这导致（容易造成老年人死亡的）髋部骨折发生率上升。”
最近的一些研究报道了非典型性股骨骨折和下颌骨坏死的病例，使得患者和医师对抗骨质疏松治疗产生了怀疑，但实际上绝经妇女使用双膦酸盐治疗后髋部骨折的确有所减少，骨质疏松的治疗能够给患者带来益处。
Rosen教授强调：
“希望指南的发布不仅能改善患者的管理，更重要的是增强患者治疗的信心！”[7,8]
02
一图掌握：
新指南究竟说了什么？
2.1 最新发布的ENDO 2019指南[4]
这部新发指南，为绝经后妇女骨质疏松的治疗和管理提供了建议，并强调了治疗后的评估，以确定是否需要继续治疗或给患者“放个假”。指南的要点包括[1,4]：
指南要点：
对高危人群进行治疗，尤其是既往曾有过骨折史的女性；
考虑将双膦酸盐作为高危人群的一线治疗选择；
患者在接受双膦酸盐治疗3-5年后，应重新评估骨折风险；
评估后，给予使用双膦酸盐治疗并评定为中低风险的女性“双膦酸盐假期”*；
考虑对骨折风险非常高或多发性骨折的女性进行促进骨形成的治疗，如甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关蛋白类似物特立帕肽或阿巴拉帕肽；
所有接受除促进骨形成以外治疗的女性都应该通过饮食中或补充剂摄入钙和维生素D；
高风险低BMD人群每1-3年监测一次BMD。
*双磷酸盐假期”在临床操作层面是指在5年内可以临时停用双膦酸盐。这段时期可根据患者骨密度及临床情况适当延长。一旦启动双膦酸盐假期，需要每隔2~4年重新评估骨折风险。在出现显著的骨密度减少、骨折或者其他改变临床风险的情况时，则应在早于5年内考虑重新启动骨质疏松的治疗。
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2.2 骨质疏松评估及治疗流程[4]
为了便于理解，研究将这一过程总结为了一张流程图（图2.2），指出所有的绝经后女性都应该接受骨骼健康的生活方式和营养评估（尤其是关于钙质和维生素D的水平），并接受10年骨折风险评估。中低风险的女性可以每2～4年再次接受评估，中等风险的女性也可以接受药物治疗；高风险的女性则应该接受药物治疗，指南还强调在药物治疗期间应该考虑到患者的偏好。
同时，营养和生活方式干预以及对于跌倒的预防应该与药物治疗一起进行，以进一步降低骨折风险。
许多药物能够安全、有效地降低绝经后女性的骨折风险，主要包括：
双磷酸盐、狄诺塞麦、特立帕肽和阿巴拉肽、选择性雌激素受体调节剂、更年期激素替代治疗与7-甲异炔诺酮、降钙素以及钙与维生素D，具体的选择则需要综合考虑。
2.3 ACP 2017年发布的指南[9]
在ENDO 2019指南发布的同时，参与编写的专家还指出了其与美国内科医师学会（ACP）2017年发布的治疗男性和女性低BMD或骨质疏松指南之间的差异，比如在用药和监测频率之间两者有一定的差异，ACP 2017指南也没有提出对阿巴拉肽的使用建议。
不过，参与ACP 2017指南编写的Robert McLean指出：“ACP 2017指南倾向于提供更为普遍的建议，并且认识到了这些建议可能并不能完全适用于每个具体的患者。ACP 2017的指南非常严格地基于证据来提出建议，这导致了一定的局限性，因为可能有些临床问题根本没有试验去研究过。而ENDO 2019指南在某些方面则必ACP 2017指南更为详细。”[8]
03
与我相关：
作为患者应该关注什么？
尽管这一指南对于绝经后女性骨质疏松的药物治疗很有意义，但患者如何知道“我的骨头有没有松”？有哪些症状我要当心？除了吃药有没有啥别的方法能够预防呢？
在指南发布的同时，美国内分泌学会回答了患者的这些问题，提出了一些可行的建议[6]。
1. 我怎么知道自己骨质疏松了？
骨质疏松症来得悄无声息，往往在发生骨折时候才会被发现。虽然也可以通过测量骨密度来诊断，但大家通常都没有去筛查的意识。
实际上，绝经后妇女或老年男性的绝大多数骨折都可以考虑和骨质疏松相关（与机动车事故或严重创伤有关的除外）。常见的症状包括：
背痛，可能是有小骨折或者维生素D水平极低；
身高缩短2英寸（约5厘米）可能是椎骨骨折的征兆；
晚期可能会出现脊柱后凸或驼背；
由于骨质疏松所导致的骨折常见于髋部、腕部和脊柱。
2. 骨质疏松能怎么防治？
治疗骨质疏松最好的时机就是现在！实际上，如果早期就开始治疗，那么疗效就会更好。就如最新发布的指南中所说，许多药物也能帮助防治进一步的骨质流失并刺激新骨形成。
治疗的目的是减少骨质疏松相关的骨折并保持骨骼健康，除了吃药之外，也有一些生活方式改变能够促进骨骼健康，包括：
定制的锻炼方案，包括阻力、平衡和负重运动；
均衡饮食，摄入富含钙的食物、含有维生素D的乳制品以及鱼类；
充足的阳光对维持维生素D的水平也很重要；
预防肥胖有助于保持骨骼强壮；
避免吸烟；
限制饮酒量。
3. 我需要对那些事情心中有数？
为了防止骨质疏松，我们需要了解自己的骨密度和骨折风险；问问医生自己是应该立即开始治疗还是可以再等等；
如果需要治疗，那么应该事先了解药物可能带来的不良反应；同时还应该问问是不是需要补充钙质或维生素D；此外还应该咨询一下，自己需不需要再去寻求内分泌/骨质疏松科的医生或者其他医生的帮助。
参考资料：
[1] Endocrine Society. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women Guideline Resources. March, 2019. Avaliable at: https://www.endocrine.org/guidelines-and-clinical-practice/clinical-practice-guidelines/osteoporosis-in-postmenopausal-women Last assessed on 2019-03-27.
[2] Barrionuevo MP, Kapoor E, Asi N, et al. Efficacy of pharmacological therapies for the prevention of fractures in postmenopausal women: A network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 25. pii: jc.2019-00192. doi: 10.1210/jc.2019-00192.
[3] Barrionuevo MP, Gionfriddo MR, Castaneda-Guarderas A, et al. Women's Values and Preferences Regarding Osteoporosis Treatments: A Systematic Review. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 25. pii: jc.2019-00193. doi: 10.1210/jc.2019-00193.
[4] Eastell R, Rosen CJ, Black DM, et al. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 25. pii: jc.2019-00221. doi: 10.1210/jc.2019-00221.
[5] 中华医学会骨质疏松和矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(2017年). 中华骨质疏松和矿盐疾病杂志, 2017, 5,413-443. doi: 10.3969/j.issn.1674-2591.2017.05.002.
[6] Hormone Health Network. Osteoporosis and Post Menopause. Avaliable at: https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/womens-health/menopause/osteoporosis-and-menopause Last assessed on 2019-03-27.
[7] Endocrine Society. Many postmenopausal women do not receive treatment for osteoporosis. March 25, 2019. Avaliable at: https://www.endocrine.org/news-room/2019/endo-2019---many-postmenopausal-women-do-not-receive-treatment-for-osteoporosis Last assessed on 2019-03-27.
[8] Tucker ME. New Guidelines Address Osteoporosis Treatment Postmenopause. Medscape. March 25, 2019. AValiable at: https://www.medscape.com/viewarticle/910899 Last assessed on 2019-03-27.
[9] Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, et al. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jun 6;166(11):818-839. doi: 10.7326/M15-1361.
《中国临床营养网》编辑部
