近十余年来，加速康复外科（enhanced recoveryafter surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
ERAS定义
ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。
有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS 还有助于提高结直肠癌病人的术后5 年存活率。
ERAS的核心项目及措施-术前部分
术前宣教
针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。
术前戒烟、戒酒
吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。一项Meta分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，改善预后。戒酒时间长短对器官功能的影响不同，戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。
术前访视与评估
术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。
术前肠道准备
术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡 。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口漏及感染的发生率。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。
术前禁食禁饮
传统观点认为，术前10～12 h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。有研究表明，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10 h予病人饮用。
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预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术术后感染的发生率。使用原则:（1）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。（2）应在切开皮肤前30 min至1 h输注完毕。（3）单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间>3 h或术中出血量>1000 mL，可在术中重复使用1次。
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术中体温管理
有多项Meta分析及RCT研究显示，安全性，可降低电解质紊乱的风险。腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36℃。
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鼻胃管留置
择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压,可降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉清醒前拔除。
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导尿管的留置
一般24 h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2 d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。
治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。
术后疼痛管理
推荐采用多模式镇痛（multimodal analgesis，MMA）方案，目标是：（1）有效的运动痛控制［视觉模拟评分法（VAS）≤3分］。（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。
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术后饮食
有研究显示，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60% 时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。
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术后早期下床活动
早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管特别是病人自信的基础之上。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动。
