术前禁食的现状及进展
择期手术的病人术前常规排空胃，以免围手术期发生胃内容物的返流和呕吐。不论是返流和呕吐，如果病人咽喉反射消失或迟钝，胃内容物即可进入气道导致误吸。1946年Mendelson提出，误吸PH＜2.5、容量＞0.4ml/kg的胃内容物，就足以诱发致命的Mendelson综合征，即误吸综合征。在麻醉状态下，返流、呕吐、误吸是一系列“无声的”动作，不易被发现，危险性更大。所以，成人从术前12小时开始禁食，术前12小时开始禁水，一直是围手术期术前准备的重要内容。但大量研究表明，术前长时间禁食是不必要的。1999年，美国麻醉医师协会（ASA）对术前禁食指南做了修订，要求缩短禁食禁水时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间。本文拟围绕ASA的术前禁食指南实施以来术前禁食的现状与进展作一综述。
1、Mendelson综合征与术前禁食
误吸引起的吸入性肺炎是严重而潜在的麻醉并发症。Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时，或意识障碍者。根据吸入物的性质、吸入量、吸入频率以及个体对吸入物的反应不同，可能诱发不同的肺部并发症。常见4种情况：轻度肺损伤、亚临床肺炎、严重肺炎、进行性急性呼吸窘迫征。后两者常伴有低氧血症，误吸发生的危险因素包括各种导致胃排空延迟或使返流危险增加的病史，如肥胖、糖尿病史、消化性溃疡病史、应激性反应、疼痛、服用镇痛药、创伤等。手术方式也影响误吸发生，如食管、上腹部和急诊腹腔镜手术等，无症状的返流可增加其发生率。ASA评分高及急诊手术病人发生误吸的几率增加，喉镜插管或拔管时也容易发生误吸。综合各种导致误吸发生的因素，胃内容物、容量增加或酸性增高是吸入性肺炎的高危因素。酸性胃内容物吸入肺内，导致支气管强烈挛缩，随后由于肺泡上皮细胞受损，毛细血管壁通透性增加，大量血浆渗出，形成不同程度的急性肺损伤，甚至致命。术前禁食可以直接减少胃内容量，减少麻醉手术中的风险，降低Mendelson综合征的发生。所以，对于择期手术，严格的术前禁食成为麻醉医师、临床医师和护士对病人进行术前评估的重要内容。许多研究从改善食道括约肌功能、提高呼吸道保护性反射、增进胃内排空减少胃内容量、减弱胃液酸性、提高胃液PH等来预防，如术前按时服用某些药物可以减低胃酸度和胃内容量，但似乎只对那些误吸危险小的病人起作用，据报道，最好的预防办法就是气管插管。
2、术前禁食的负面作用
长时间禁食可以引起口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等不良后果。手术是一种创伤，这种创伤协同上述不良后果导致肌体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，消弱了防御感染的能力。缩短禁饮时间可以增加病人的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。有人选择术前常规禁食与术前2小时禁水对照，观察2组病人发生呕吐的情况。结果发现，常规组平均禁食10小时，对照组3.4小时，对照组并未发现不良作用，相反，恶心、呕吐的发生率较常规组低。有人认为，术后呕吐是恢复期饮水速度过快所致，而术前2小时还在饮水的病人术后很少口渴，不会出现饮水过快，呕吐反而减少。
另外，禁食真的降低了误吸危险吗？有人报道，术前严格禁食与术前2小时禁水的儿童，发生吸入性肺炎的机会相近。随着麻醉和手术技术的不断提高，手术平台日趋安全。大量文献表明，临床上Mendelson综合征已极少发生。1986年，Scandinavian教学医院回顾性总结临床麻醉病人，得出误吸的发生率为0.7/10万---4.7/10万；挪威医院2.5/10万；梅奥临床研究报道成人和儿童的发生率接近，成人3.1/10万，儿童3.8/10万。但是，由于误吸发生的原因比较复杂，只能说Mendelson综合征也许和严格的术前禁食有关。Galatos对240只麻醉后的狗的胃液PH监测发现，长时间禁食不但不能减弱胃液酸度，相反还能导致返流增加、胃液PH下降。Levy对2340例产妇实行术前2小时不限制饮水，无一例发生误吸。Wong等研究认为，术前2小时饮水300毫升不影响胃排空，饮水300毫升比50毫升时胃的排空更快。
3、ASA修定后的术前禁食指南
鉴于上述矛盾，ASA重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁水时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等，让病人在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。指南规定，任何年龄病人术前2小时可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和儿童术前6小时可进易消化食物如茶、面包、牛奶等，8小时可进固体食物。在奶制品方面，ASA支持母乳喂养者禁食4小时，非人乳和配方奶的禁食6小时。固体相对于液体而言胃排空更长，目前ASA对于成人少量用餐后，成人固体禁食6小时，而对于丰盛的用餐可能需要更长的禁食时间。不推荐将胃动力药、抗酸剂、抑酸剂和止吐剂等作为预防误吸发生的常规方法。对于进清流食的病人，术前禁食时间可比传统的短，大多数医院对于成人或儿童进清流食后的禁食时间拟定为小于6小时。调查显示，美国和英国、儿童麻醉师对于禁水的制度更加放宽。
4、新指南实施现状
临床上执行新的指南的实践究竟如何呢？2000年，蜜歇根大学的Pandit等对ASA现任的370名麻醉师进行问卷调查，旨在了解美国的麻醉机构和麻醉医师执行ASA推荐的术前禁食指南的情况，是否真正放宽了术前禁食的要求，缩短了禁食禁饮的时间。结果显示，62%的医院允许麻醉前2-3小时饮水，35%的医院允许术前6小时吃一些清淡饮食如面包、茶等。在所有接受调查麻醉医师中，如果他们的病人术前吃过清淡饮食，有3%的麻醉医师将会终止预定的手术。问卷结果说明，传统的术前禁食观念在逐渐被ASA的指南代替。然而2003年，Rachel Markham等回顾性查阅了267例麻醉科病人的术前谈话记录，对推荐禁食时间的长度、关于禁食的解释以及谈话的语气进行分析，51份资料中只有27份提到过禁食的问题，其中14份记录了具体时间，一律午夜开始禁食，18份解释了禁食原因，没有人提到有关支持他们推荐的禁食时间研究。文中指出，一次高效的谈话应向病人讲明“会发生什么、为什么发生、潜在的利弊”，病人在理解的基础上可配合医生作出选择。
5、神经外科临床实践
神经外科手术分为急诊手术、择期手术；全麻手术、局麻手术。
急诊手术：神经外科急症病人如颅脑损伤、脑出血需紧急手术以抢救生命，术前病人饮食情况无需强调。对于重症或昏迷病人，手术需在全麻下进行，根据病人气道保护需要程度，决定是否在术前准备时即完成气管插管（需要应用药物，避免插管反应）。大多数重症病人因存在气道保护需要，故专业急救医护人员在接诊时就做了妥善处理，院内误吸、窒息、返流发生率并不多见。急诊局麻手术者，因病人多清醒或意识障碍不重，咳嗽反射良好，无需进行气道保护，只需注意病人体位易于清理口咽部分泌物或异物既可，多采取头偏一侧或俯卧位。
择期手术：因年龄分布差异性较大，对于健康成年人，建议术前8小时可进固体食物；术前6小时可进流食；6小时后禁食、停用一切术前常规服药；术前2小时禁水。特殊病人，如年老体弱、婴幼儿或术中出血可能较多者，建议术前6小时开始进行静脉液体治疗，包括预防性抗生素应用。
术后6-8小时内，尽可能进行静脉液体治疗，而避免经口进食或进水；待病人胃肠功能恢复或呕吐反应消失后，先进水继而再进流食、半流食、普食。
气道保护需要者，严格气道保护，避免经口进食水，需要时可通过胃管或胃十二指肠管进行直接胃肠补液。
