ERAS时代，麻醉医师可以做些什么？
随着加速康复外科（enhencced recovery after surgery，ERAS）概念的提出和临床实践不断探索，越来越多的外科亚专科接受这一理念，越来越多的手术患者因此受益。ERAS理念特别强调临床多学科团队合作的重要性。多学科协作、多模式围手术期共同干预的理念可延展至相关临床科室，包括外科、麻醉、护理团队等都缺一不可。虽然ERAS是围绕外科患者进行的，微创技术是ERAS的重要部分，但是ERAS最核心的应激反应调控在于麻醉围术期管理，麻醉学科的特点决定了它的作用贯穿ERAS始终。如果没有充分的麻醉评估、个体化麻醉方案、合理的禁食水、围术期恰当的麻醉管理、液体治疗、并发症防治、充分的镇痛、早期活动等环节，ERAS理念将不可能真正让患者受益。只有外科系统与麻醉学科的携手合作，以全局观念共同关注患者的预后，发挥各自优势，系统化地进行ERAS，才能有效保证ERAS的顺利开展。ERAS方案的实施涉及术前、术中和术后3个阶段，是一个连续的、相对比较漫长的过程, 麻醉医师应全程参与并实施干预。
术前麻醉管理在ERAS中的作用。从术前来看，麻醉医师应重点做好以下几个方面工作:（1）对患者及其家属进行术前教育，使其尽可能对手术和麻醉有一个理性的认识和合理的预期。（2）监督有吸烟、饮酒嗜好患者术前的戒烟、戒酒工作，最好能暂停吸烟、饮酒1个月以上。（3）缩短术前禁食禁水时间。传统观念认为: 手术尤其是全麻手术前患者应禁食、禁水8h以上。但是目前推荐术前6h禁食固体食物，推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过
40ml)至术前2-3h。（4）减少或避免使用术前镇静药。麻醉医师通过与患者及其家属的充分沟通，力争达到有效缓解患者及其家属紧张和焦虑、减轻术前应激的目的。通过术前访视，麻醉医师可以对患者主要疾病及可能并发的心、肺、脑、肾等重要脏器病变有充分了解，制定合理的麻醉方案。
术中麻醉管理在ERAS中的作用。术中麻醉管理，是ERAS实施过程中麻醉医师干预程度较大的一个阶段。麻醉医师应重点做好以下几个方面工作: （1）镇痛和止吐。根据术前制定的麻醉方案, 从麻醉诱导开始, 麻醉医师即可启动多模式镇痛和止吐方案。（2）保温。手术过程中，由于体腔开放、大量输血输液以及患者体温调节中枢的波动，患者常常发生体温降低。全麻恢复过程中，未作有效保温的患者，寒战发生率约为40%。术中应积极保温，包括液体加温，保温毯，水床等措施，尤其是伴有大量失血的手术，避免大量低温液体和血液进人患者体内，加重机体凝血功能障碍。（3）优化液体治疗策略。总的原则是根据循环监测指导液体治疗，对于高龄、大量失血、心肺功能储备较差的患者，可考虑实施目标导向的液体治疗（goal directed fluid therapy，GDFT），参考每搏量变异（SVV），脉搏压变异（PVV）等指标调整术中补液策略。（4）术中合理使用肌松药，促进术毕呼吸和吞咽功能的早期恢复。术毕患者清醒并不能代表气道反射的充分恢复，有肌松监测时应该保证TOF＞0.9。（5）避免苏醒延迟。术中合理使用吸入和静脉全麻药、阿片类镇痛药及肌肉松弛药，结合患者自身状况，既保持充分的麻醉深度满足手术要求，又要适当的减浅麻醉以利于术毕患者尽快苏醒，减少OR和PACU占用时间，加速患者周转。（6）预防术后肠梗阻。其实肠梗阻的预防并非始于术后，在术中也可以辅以容量控制、硬膜外镇痛等措施。术后有效镇痛、鼓励患者早期下床活动也可以有效预防肠梗阻, 加速患者康复。
术后麻醉管理在ERAS中的作用。手术结束患者转入病房并不意味着麻醉医师的工作结束，我们还可以做得更多，比如良好的术后镇痛。与超前镇痛相结合,术中和术后镇痛方案应遵循个体化镇痛与多模式镇痛方案，采用阿片类药物、非选择性NSAIDS、选择性Cox-2抑制剂、α2-肾上腺素受体激动剂等。术后镇痛倡导“非麻醉”型疼痛管理，可采用区域阻滞、非麻醉性镇痛药等。通过治疗方案、剂量、途径及用药时间的个体化，使患者在术后享受到身体无痛、心理抚慰的双重人性化服务，发挥麻醉科在实现“无痛医院”目标中的作用。
综上，我们麻醉科在ERAS实施中的确可以做很多工作，诸如围术期疼痛控制、预防术后恶心呕吐、目标导向的术中补液管理、主动术中保温、促进患者早期下床活动等环节。与此同时，我们也必须意识到，ERAS的实施绝不能仅靠麻醉科的一科之力，需要得到不同学科的专业人士和医院管理层的接纳，实施过程需要各方保持耐心。任何一环出错，可能会拖累整个康复过程。在多学科合作基础上，参加ERAS计划的患者才能够在术前、术中和术后各个阶段，得到专业人士团队提供的最先进的围术期管理，从而实现ERAS的目标--增加患者满意度, 改善手术转归，加速患者康复。
