下肢淋巴显像，岂止检查“下肢”

　　淋巴系统由三大部分组成：淋巴管、淋巴器官和淋巴组织。淋巴管道包括毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管（图1）。毛细淋巴管是淋巴循环通路的第一站，将收集的淋巴逐渐汇聚、引流至淋巴管和淋巴结。在四肢，淋巴管包括深、浅淋巴管两套系统，在腹股沟及腋窝区域汇集、交通，并在功能上相互代偿，如有淋巴阻塞则深部淋巴系统也会参与皮肤淋巴的引流。全身的淋巴管汇聚成九条淋巴干(图2)，腰干、肠干汇合为乳糜池，向上进入胸腔，形成胸导管，沿脊柱前方走行，收集左颈干、左锁骨下干及左支气管纵隔干，至胸廓入口颈根部注入左静脉角，收集全身左下3/4的淋巴，而右颈干、右锁骨下干及右支气管纵隔干汇入右淋巴导管，于右颈根部注入右静脉角，收集全身右上1/4的淋巴。

图1.  淋巴液产生及回流

图2.  淋巴干和淋巴导管的组成

　　淋巴显像（图3）是一种用无创的方法将淋巴水肿和其他原因水肿（心衰、深静脉血栓等）相鉴别的核医学检查项目，通常包括下肢和上肢淋巴显像。淋巴显像的适应症包括原发/继发淋巴系统发育不良、原发/继发淋巴水肿及乳糜漏等。

图3. 正常下肢淋巴显像

　　很多种示踪剂都可用于下肢淋巴显像，常见的有硫化锝胶体、硫化锑胶体、人血清白蛋白nano胶体和胶体金颗粒⁽¹⁾。由于需要被毛细淋巴管摄取才能反应淋巴系统引流情况，因此示踪剂胶体不能太小，否则直接进入毛细血管，而较大的胶体颗粒则可以被毛细淋巴管摄取并引流至淋巴结。比较合适的胶体大小约为50-70nm⁽²⁾，大于100nm的胶体会长时间滞留在组织间隙内，不适合行核医学的显像检查。因此下肢淋巴显像时我们通常由双下肢趾间皮下注射，目的就是让其从组织间隙内被毛细淋巴管摄取，并沿着淋巴回流的通路：下肢毛细淋巴管-淋巴管-腰干-胸导管-静脉角回流入血，完成淋巴循环。若该引流途径上的淋巴结构出现异常，就可能从采集的图像上发现异常，可表现为回流缓慢、中断、侧枝、示踪剂皮下弥散（深浅淋巴系统之间的交通所致）、“in-transit”淋巴结显影以及各种漏⁽¹⁾，如漏至胸腔形成乳糜胸、漏至腹腔形成乳糜腹。由此我们可以看出，“下肢淋巴显像”并不仅仅检查“下肢”的淋巴系统，而是可以观察贯穿胸腹盆腔的淋巴通路（上肢情况可以采用双手指间注射示踪剂的方法）。而双侧下肢同时注射则可以比较双侧引流的速度及对称性，便于部分异常的检出。

由此可见，下肢淋巴显像并不局限于检查“下肢”，了解淋巴显像的基本原理和方式有助于临床医生更好的运用该检查方法为患者的诊治带来益处。