“甲状腺微小癌，就是很小的癌咯！那应该是很早期的甲状腺癌，治疗效果最好吧？”
在临床上你有没有听患者这么说过？
关于这个问题，四川省肿瘤医院外科中心副主任王朝晖教授明确表示：所谓甲状腺微小癌，全名“甲状腺微小乳头状癌”（PTMC），世界卫生组织（WHO）对它有一个定义，即直径小于1cm的甲状腺乳头状癌，这个定义仅仅是肿瘤大小的描述，并没有肿瘤的侵袭性、多灶性以及转移等描述。所以微小癌不等于“低危”癌，微小癌的预后未必就比非微小甲状腺癌好，必须要结合其他危险因素进行判断。
微小癌可以“等等”再治？
根据2014年WHO公布的全球癌症数据显示，近年来，微小癌的检出率明显上升。在甲状腺癌的新发病例中，50%是微小癌。
“我查了一下四川省肿瘤医院近年来的数据。2014年，微小癌在甲状腺癌新发病例中占到39%，2015年为41%，2016年上半年为34%。”王朝晖主任告诉“医学界”记者。
各国对于微小癌的处理态度，略有不同。日本2010年版的《甲状腺癌临床指南》提出，对于肿瘤危险分层处于低危水平的微小癌患者不推荐手术，而是建议密切观察。这一说法在中国也获得了大批拥蹙，其中有患者，也有医护人员。
“这两年，关于微小癌是否可以等一等再治疗，学界存在一些争论。日本指南是基于一项长期临床研究的支持。”王朝晖主任介绍，这项研究始于1993年。当时，日本历史最悠久的甲状腺专科医院Kuma医院提出一个假设：甲状腺乳头状微小癌在确诊后不立即手术，而是观察一段时间，疗效是否有影响？
这一假设基于两个发现。
第一，日本有资料表明，在30岁以上女性，体检时用B超来检查乳腺和甲状腺，结果3.5%的人被诊断为甲状腺癌，其中75%的肿块＜1.5cm。
第二，还是在日本，有尸检研究发现，在因其他疾病去世的老年人中，尸检发现生前未被诊断出的甲状腺癌的几率在3-5%左右。这比经过手术证实的甲状腺癌发病率，高几百至一千倍。
Kuma医院的宫本教授等人认为，这说明，多数甲状腺癌生长很慢，若没有B超发现，也没有手术，部分人可能直至去世，都不知道自己患有甲状腺癌。
于是，他们针对甲状腺乳头状微小癌患者展开了研究。这些患者经B超，发现有0.3cm-0.9cm的甲状腺肿物，并经细针穿刺证实为甲状腺乳头状癌。
截至2004年，共有1395名甲状腺乳头状微小癌患者入组。其结果提示，如果微小癌不具备4个“排除标准”，可以不立即手术，进行观察。而且在观察过程中，病情变化再做手术，效果也不受影响。
这4个“排除标准”分别是：
1、肿块紧贴气管；
2、肿块位于甲状腺背侧，可能侵犯喉返神经；
3、细针穿刺发现癌细胞的恶性程度高；
4、局部淋巴结有转移现象。
“应该注意到，他们观察的就是低危组甲状腺癌患者，排除的恰恰是高危组患者。”王朝晖主任最近因为会议需要，随机查了本组近期数十多个手术治疗的微小癌患者资料，肿瘤最大径在0.4-0.9cm不等。虽然样本量很少，但她惊讶地发现，近半数的患者都发生了中央区淋巴结转移，甚至有侧颈淋巴结转移的患者。
“我一直在思考，哪些微小癌可以等一等、观察一下，哪些不能，判断难度比较大。”
“等不等”，谁说了算？
但迄今为止，还没有好的手段能够在术前区分出这部分低危的微小癌。
首先，中央区淋巴结转移术前“难发现”。
王朝晖主任坦言，虽然医学影像技术发展迅猛，但目前掌握的影像技术都不能较好地发现中央区淋巴结转移。有没有转移，是高危因素之一。
影像学技术有局限性。中央区淋巴结在气管周围。所有彩超医生都知道，气会影响彩超结果，导致诊断困难，很难100%的准确判断。这属于技术上的“先天问题”，解决不了。中央区淋巴结可能很小即有转移，CT和MRI等也不能达到100%的准确判断。备选方案=0。
其次，非病理学高危亚型，很难通过术前的细针穿刺细胞学做出准确判断。
再次，患者的心理因素。
中国患者大多“等不了”。“如果观察数年、数十年，肿块没长大，淋巴结没转移，患者不用手术，是个获益者。但在临床上，我们确实看到一些患者，观察了一段时间，最后病情进展，需要手术。按照甲状腺癌的分期标准，45岁以上患者没有淋巴结转移，属于Ⅰ期；一旦出现淋巴结转移，就是Ⅲ期。患者会不会说，我2年前手术，是个早期癌，现在手术没躲过，病情还恶化了。患者心里是否能接受，甚至可能导致医疗纠纷。”王朝晖主任说。
“未来，随着分子生物学的进展，我们找到了更精准的甲状腺癌分子标志物，那鉴别‘惰性癌 ’就不再是难点。医生在建议这类患者观察时，也就有了底气。”
多数微小癌仍需手术治疗
“恶性肿瘤治疗有三早原则，早发现、早诊断、早治疗，患者有较好的预后。微小癌仍属于恶性肿瘤范畴，同样适用三早原则。”王朝晖主任对于微小癌患者主张手术治疗观点，出于几点原因。
第一，微小癌不等于“低危癌”，微小癌（PTMC）与甲状腺乳头状癌（PTC）仅是根据肿瘤大小而被人为划分的同类肿瘤，两者并无生物学特征及属性的不同，即具相同的BRAFV600E突变频率、肿瘤侵袭性，且在患者年龄、性别、多病灶发生率、甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移发生率上两者也无差别。
第二，中国患者的心理感受，对于诊断了甲状腺癌的患者建议观察，患者不一定接受。“临床上就有一些在他院观察的患者跑来问我，到底有没有转移、会不会转移？介于现在的影像学等诊断技术，很难准确回答。往往只能告诉他，目前没有发现进展的表现，多数患者听了，觉得答案不满意、心很慌、接受不了。”王朝晖主任说。
第三，从卫生经济学角度，微小癌一经发现就手术，和观察待病情进展时再做手术，费用会有差异。比如，有的患者年龄超过45岁，观察期间发生淋巴结转移，术后要接受碘131治疗，治疗费用将明显增加。还有的患者在观察期间发生侧颈转移，手术切口扩大，手术和后期护理费用也会上升。
第四，国内医院的水平参差不齐，不是所有医院和地区都有观察的条件。《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》有一条：临床观察的微小癌应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查。“高分辨率超声影像设备不是所有医院都有，也不是所有医院的彩超医生对甲状腺结节能做出准确的判断。”王朝晖主任说。
当然不是所有的微小癌都要手术，临床上有部分微小癌生长非常缓慢，无需立即手术，可以严密、动态观察。比如对于一些2、3mm的微小癌、没有甲状腺外侵及淋巴结转移者，也没有必要积极手术，是可以密切随访。
什么样的患者可以接受观察？王朝晖主任认为：
根据 《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》对于可以观察的微小癌，有明确的适应证，大致总结下：
1、非病理学高危亚型；
2、肿瘤直径≤5mm；
3、肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯；
4、无淋巴结或远处转移；
5、无甲状腺癌家族史；
6、无青少年或童年时期颈部放射暴露史；
7、患者心理压力不大、能积极配合。
指南强调，满足以上“全部条件”的患者，可以观察。
王朝晖主任强调，首先，患者的选择权很重要，有的微小癌患者因为各种原因不愿意手术要求观察，在给患者讲清利弊的情况下，且患者依从性较好，这类患者可以进行观察；一些老年患者有其他合并症，手术风险较大者也可以选择观察。其次，要有一个正规专业的随访团队，能做出正确的判断。出现病灶增长、淋巴结转移一定选择手术治疗。
总之，应该正确的认识微小癌，依据现有的检查手段进行正确评估，同时根据手术风险、患者的意愿、医疗资源等综合考虑，做出合理的诊疗方案。
