带状疱疹是皮肤科和疼痛科的常见病，带状疱疹相关疼痛（zoster-associated pain，ZAP）严重影响患者生活质量，也是患者就诊的最主要原因。目前国内对带状疱疹相关疼痛的诊疗和管理尚存在一定的认识不足。本共识聚焦于建立带状疱疹相关疼痛的标准化诊疗规范，组织国内皮肤科及疼痛科领域专家，以近年国内外发表的重要文献为基础综合分析，提交专家组反复讨论、修改，最终达成本共识，希望能对带状疱疹相关疼痛的临床规范化诊疗提供指导，为更多患者的全程管理带来帮助。
一、ZAP的发病机制
ZAP的发生主要与外周或中枢神经敏化相关，不同病程中可能存在不同机制主导或多种机制并存的现象，后者也对疼痛表现和治疗决策形成影响。皮损出现前，神经痛主要由神经纤维受刺激引起，皮损出现后，伤害感受性疼痛出现并逐渐加强，而皮损愈合后的疼痛再次以神经病理性疼痛为主。
发疹前常有乏力、低热及食欲不振等全身症状，同时或之后出现疼痛，常表现为患处烧灼样、针刺样、闪电样疼痛或钝痛，可伴皮肤感觉过敏或瘙痒。带状疱疹急性期可能伴随的其他疼痛表现，如眼带状疱疹常引起同侧头痛，耳带状疱疹常表现为耳痛和外耳道疱疹，内脏神经纤维受到侵犯时常引起急腹症表现和相应部位疼痛，老年带状疱疹患者会出现运动神经麻痹等。PHN受累部位通常大于皮损区域。根据疼痛性质，可将PHN分为4种类型：①烧灼样或者针刺样痛，常持续性发作；②电击样痛、撕裂样痛或者放射样痛，间断性发作；③触觉和痛觉超敏；④感觉过敏、感觉障碍和感觉异常。
应遵循多维度原则，疼痛强度和疼痛性质均为重要的评估指标。推荐使用视觉模拟量表或数字分级量表评估疼痛强度，推荐使用ID pain、神经病理性疼痛评估量表及神经病理性疼痛筛选问卷评估疼痛性质。ZAP需要与其他可发生疼痛的疾病相鉴别，尤其是带状疱疹早期未出现水疱时的疼痛，以及皮损愈合后仍存在的疼痛。如头面部的疼痛需与神经性头痛、面神经炎、蝶腭神经痛、神经性耳鸣等鉴别。
对ZAP的整体认识和持续管理，强调对贯穿带状疱疹全过程的ZAP进行更早期干预，并针对不同时期疼痛的发生机制，给予连续性和针对性干预措施，合理选择和组合药物治疗、微创介入治疗、中医中药治疗、物理康复治疗等，同时应强调患者教育和心理干预的重要性。
图1 带状疱疹相关性疼痛全程管理
治疗目的在于缓解急性期疼痛，促进皮损愈合以及预防PHN的发生，主要包括抗病毒药物、镇痛药物、糖皮质激素、神经营养药物。《带状疱疹中国专家共识》中指出，50岁以下发生于躯干或四肢的带状疱疹患者也应进行抗病毒治疗，同时应建议无禁忌证的带状疱疹患者均应尽早（48 ~ 72 h之内）接受足疗程抗病毒治疗。目前被批准使用的系统抗病毒药物主要包括：①核苷类：包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦；②核苷类似物：溴夫定；③非核苷类：膦甲酸钠。一般抗病毒疗程为7 d，如果治疗7 d 后，仍有新水疱出现，排除误诊或对抗病毒药物耐药后，可延长疗程至14 d。严重的带状疱疹急性期疼痛是发生PHN的危险因素，应该高度重视并给予及时、充分的控制措施。针对带状疱疹急性期疼痛的复杂机制，发病初期应以治疗伤害感受性疼痛为主，随后需逐步加强神经病理性疼痛的治疗力度。镇痛类药物包括非甾体类抗炎药、离子通道阻滞剂、三环类抗抑郁药物、5羟色胺、阿片类药物。糖皮质激素是否应该使用存在一定争议。临床实际应用中，带状疱疹急性期使用糖皮质激素可缩短急性期疼痛持续时间，并减少PHN发生。此外，目前认为神经营养药物对缓解神经痛有一定作用。离子通道阻滞剂是PHN的主要治疗药物，规律足量使用后如镇痛效果不理想，可尝试加巴喷丁和普瑞巴林的相互转换，同时根据患者病情变化，可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或者5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。对带状疱疹急性期疼痛和PHN均有控制作用，因此建议在ZAP全程管理体系中尽早引入微创介入治疗。对于急性、亚急性带状疱疹相关性三叉神经痛，可在明确诊断后采取半月神经节脉冲射频，带状疱疹发病4 ~ 8周内采用无创经皮脊髓电刺激可控制疼痛并预防PHN发生。包括冲击波治疗、电疗、激光治疗（如He?Ne激光、半导体激光、直线偏振光等）、超声波治疗等。心理因素可显著影响患者对疼痛的感知，故心理干预已被公认是神经病理性疼痛治疗的重要环节。对伴有严重焦虑和恐惧者，需要重视并联用心理治疗，必要时可考虑行为调节。综上，从ZAP全程管理角度出发，疼痛出现伊始就应开始规范化的疼痛控制，药物治疗是贯穿整个治疗过程的基础措施，但需关注药物长期使用的不良反应。微创介入治疗应尽早引入。中医中药和物理康复治疗在条件允许下应尽量联合使用。
带状疱疹老年患者除疼痛以外，还常出现感觉异常（如紧束感、麻木、蚁行感、瘙痒、针刺感等）以及自发抽动现象。应积极给予高效低毒的抗病毒药物，部分全身状况较好的急性期患者，可酌情使用小剂量糖皮质激素以缓解疼痛及减少PHN发生。需关注老年人群基础疾病的治疗。胎儿期或婴儿期水痘患者，至儿童期较易发生带状疱疹，其最常见症状是瘙痒而非疼痛，且即使出现疼痛，程度也一般较成人轻。儿童带状疱疹患者无其他危险因素时，不建议进行系统抗病毒治疗。儿童带状疱疹患者的疼痛通常可在3周内减轻，PHN较为罕见，轻度疼痛首选对乙酰氨基酚和布洛芬，中重度疼痛可考虑使用阿片类药物。2020年欧洲指南指出，孕妇应慎用抗病毒药物，一般不建议进行系统治疗而以局部对症治疗为主。
疫苗是目前公认的能有效预防带状疱疹的唯一手段，因此也应被视为ZAP的“一级预防”手段。2006年，带状疱疹减毒活疫苗被美国食品药品监督管理局批准用于60岁及以上免疫功能正常的成年人，2017 年重组带状疱疹疫苗在美国批准上市，2020年在中国上市，接种对象为50岁及以上成人。临床研究显示，少数接种重组带状疱疹疫苗后仍发病的患者，其疼痛等临床症状亦明显减轻。
ZAP是多种因素相互影响所致的神经病理性疼痛为主的混合性疼痛，贯穿带状疱疹整个病程甚至病程结束后，发病机制复杂，很多相关问题还需要进一步深入研究。临床上对于ZAP的认识不足、镇痛启动较晚、药物或非药物治疗的临床研究缺乏等，依然是我们需要关注的问题。对ZAP进行更早期、连续性和针对性干预，有助于实现对ZAP更高质量的全程管理，从而使ZAP患者更多获益。
崔勇（中日友好医院皮肤科）、常建民（北京医院皮肤科）、陈爱军（重庆医科大学第一附属医院皮肤科）、陈翔（中南大学湘雅医院皮肤科）、丁艳（海南省皮肤病医院）、樊碧发（中日友好医院疼痛科）、高兴华（中国医科大学附属第一医院皮肤科）、郝飞（重庆医科大学附属第三医院皮肤科）、华震（北京医院疼痛科）、姜文成（上海市皮肤病医院）、金哲虎（延边大学附属医院皮肤科）、李斌（上海市皮肤病医院）、李邻峰（首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科）、李新华（太原市中心医院皮肤科）、李水清（北京大学第三医院疼痛科）、陆前进（中国医学科学院皮肤病医院）、罗芳（首都医科大学附属天坛医院疼痛科）、罗光浦（南方医科大学皮肤病医院）、乔建军（浙江大学医学院附属第一医院皮肤科）、申文（徐州医科大学附属医院疼痛科）、施辛（苏州大学附属第二医院皮肤科）、孙永海（解放军总医院疼痛科）、王福喜（深圳市第二人民医院皮肤科）、王文氢（河北医科大学第四医院皮肤科）、王小平（暨南大学附属第一医院疼痛科）、王再兴（安徽医科大学第一附属医院皮肤科）、吴大胜（吉林省人民医院疼痛科）、杨慧兰（南部战区总医院皮肤科）、于建斌（郑州大学第一附属医院皮肤科）、张达颖（南昌大学第一附属医院疼痛科）、张福仁（山东第一医科大学附属皮肤病医院）、张建中（北京大学人民医院皮肤科）、张金华（北京中医药大学东方医院疼痛科）、张晓杰（山东中医药大学附属医院皮肤科）、张学军（苏州大学附属独墅湖医院皮肤科）、郑捷（上海交通大学附属瑞金医院皮肤科）、朱威（首都医科大学宣武医院皮肤科）
秘书：刘波涛（中日友好医院疼痛科）、戴洁（南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院皮肤科）、薛珂（中日友好医院皮肤科）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
《中华医学杂志》社皮肤科慢病能力提升项目专家组，中国医师协会疼痛科医师分会 国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会. 带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J]．中华皮肤科杂志，2021, 54（10）:841-846. doi：10.35541/cjd.20210398
