银屑病是一种慢性、复发性、炎症性和系统性疾病，给患者带来沉重负担，影响患者生活质量。随着多种生物制剂不断应用于临床，银屑病患者有更多的治疗选择，但综合治疗目标如何评估尚未达成一致意见。达标治疗策略需要考虑多个维度的治疗结果，制定长期管理目标和定期评估治疗情况。
本共识根据国内外最新共识及指南、研究数据和临床经验，结合问卷调查和专家组的讨论结果，重点阐述了清除皮损、提高患者生活质量、筛查和管理银屑病共病和保障用药安全性这4个维度的短期和长期银屑病生物制剂治疗的综合管理目标，描述了实施方法、评估时间、治疗监测和方案调整，旨在最大程度实现银屑病全面管理的目标，供临床参考。
达标治疗（treat-to-target）是一种慢病管理理念，是针对患者病情在一定时间内达到一个定义明确的治疗目标而制定的策略。达标治疗的实施过程包括清晰的目标设定以及干预过程中及时动态地调整方案，使患者达到疾病缓解或低疾病活动度状态。银屑病达标治疗最早在2011年欧洲银屑病共识中提出。达标治疗策略需要考虑不同维度的治疗结果，制定长期管理目标，并且定期评估治疗目标。近年来，随着多种生物制剂不断应用于临床，治疗目标已提高到了皮损清除/几乎清除的状态。同时，以目标为导向的治疗理念也不断发展，2020年比利时、2021年意大利学者们均提出了银屑病达标治疗共识。目前，中国还缺乏生物制剂达标治疗框架来指导银屑病的系统治疗。因此，中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组组织领域内部分专家讨论并制定银屑病生物制剂达标治疗的共识。本共识涵盖疾病评估、治疗目标、实施方法和治疗监测及方案调整这4方面内容，旨在最大程度实现银屑病综合治疗目标，保障用药安全，推进慢病管理工作和提高中国银屑病患者生物制剂治疗达标率。一、疾病评估
（一）疾病严重程度评估
1. 寻常型斑块状银屑病：临床上常用PASI评分、体表受累面积（BSA）评分以及PGA评分评估银屑病的严重程度。根据2018年《中国银屑病诊疗指南》，BSA ≥ 3%或PASI ≥ 3分则可视为中重度银屑病；PGA0/1代表皮损清除/几乎清除，PGA ≥ 3分为中重度银屑病。特殊部位银屑病评估工具包括：银屑病头皮严重程度指数（PSSI）、掌跖银屑病面积和严重程度指数（PPASI）、静态医师生殖器整体评估（sPGA-G）、甲银屑病严重程度指数（NAPSI）及改良的NAPSI评分（mNAPSI）等。2. 脓疱型银屑病：目前评估脓疱型银屑病的严重程度仍没有公认的方法，通常根据斑块状银屑病的评估工具进行调整，在既定评分系统中增加脓疱标准。局限性脓疱型银屑病常使用掌跖脓疱型银屑病PASI（PPPASI）评估。泛发性脓疱型银屑病常用泛发性脓疱型银屑病PASI（GPPASI）、泛发性脓疱型银屑病PGA（GPPGA）评估。3. 红皮病型银屑病：目前暂无针对红皮病型银屑病严重程度的评分工具，临床研究中的评估方法同寻常型，根据PASI、BSA或PGA评分等进行评估。4. 关节病型银屑病（PsA）：通常采用综合评估方法来评估PsA的疾病活动度。外周关节炎的疗效评估常用美国风湿病学会（ACR）疗效指标和标准，根据患者是否达到ACR20/50/70进行判断。PsA疾病活动指数（DAPSA）是最常用的PsA特异性评估工具，临床DAPSA（cDAPSA）则是基于DAPSA的改良方法，PsA疾病活动度评分（PASDAS）是一种多维度评估PsA疾病活动度和/或治疗反应性的方法。此外，还需要根据PsA的影像学检查结果综合评估。
（二）患者生活质量评估
采用基于患者报告的临床结局（PROs）数据评估。DLQI包括10个问题，涵盖症状和感受，总分为30分，2018年《中国银屑病诊疗指南》定义DLQI ≥ 6分即为中重度银屑病。其他问卷，如健康评估问卷（HAQ）、SF-36生活质量调查表等常在临床中应用。
（三）重视银屑病共病的筛查
银屑病系统性炎症常会累及全身多个器官和系统，继而导致银屑病共病的发生。为逐步提高银屑病全面管理的水平，建议在初诊和随访中重视银屑病共病的筛查，如PsA、心血管风险因素（糖尿病、血脂异常、肥胖、高血压和代谢综合征）、非酒精性脂肪肝、炎症性肠病、肾脏疾病和心理障碍（焦虑和抑郁）等。
二、银屑病达标治疗的目标
银屑病的达标治疗包括清除皮损、提高患者生活质量、筛查和管理银屑病共病、保障用药安全这4个维度。
三、生物制剂达标治疗实施
目前国内外指南建议可以将生物制剂作为中重度斑块状银屑病的一线治疗。考虑到银屑病病情严重程度评估的复杂性，国际银屑病理事会于2019年提出了“二分法”指导银屑病的治疗，即将银屑病患者分为2类：适合局部治疗者和适合系统治疗者。建议根据银屑病严重程度结合“二分法”来实施银屑病的初始治疗选择，对银屑病进行早期积极干预可能可以预防或延缓银屑病共病。银屑病的治疗应遵循规范、安全和个体化的原则。
四、治疗监测及全病程管理
（一）治疗评估时间
初始治疗12周后通常认为是评估最佳时间，评估患者皮损状态及药物可耐受程度。针对不同种类生物制剂，因标准治疗方案不一致，评估时间会有所不同。推荐3个月为评估疗效是否达标的时间窗，在临床实践中，可以根据患者应答情况和所使用的具体治疗方法进行适当调整。
（二）监测和治疗方案调整
治疗目标应满足在疾病严重程度和生活质量两个具体维度达标，同时需要兼顾系统性炎症比如PsA的疗效达标及其他共病是否加重，所有的达标治疗决策都应基于可接受的药物安全性和耐受性。
（三）全病程管理
五、总结
银屑病达标治疗是一种新的慢病管理策略，它包括确定一个适当的目标，根据疾病进展的风险选择初始治疗，评估疾病严重程度，监测疾病炎症负担，并优化治疗方案以达到商定的目标，最终实现清除皮损，预防和延缓共病发生，提高患者生活质量，减少不良反应，确保疾病长期稳定的控制。随着银屑病治疗目标的不断提升，收集达标治疗在银屑病临床实践中的现有证据，并开展前瞻性多中心临床研究，进一步确定和评估达标治疗方案对疾病本身、患者的生活质量和经济效益等产生的积极作用具有非常重要的意义。
参考文献
中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 银屑病生物制剂达标治疗专家共识[J].中华皮肤科杂志,2023,56(3):191-203. doi:10.35541/cjd.20220652
