由中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员制定的《中国银屑病诊疗指南》（2023版）（简称《指南》）正式发布，该指南由来自中华医学会皮肤性病学分会银屑病专委会组织全国中西医31位知名专家共同编写而成，继上一版（2018年）已时隔五年。
2023版新指南在2018版指南的基础上进行补充修订，还参考国际银屑病治疗指南和结合我国实际情况下，融合中医诊治银屑病的最新研究成果，形成中西医结合的综合诊疗指南。
与2018版指南相比，新版指南不仅引入了银屑病“二分法”，还在辅助诊断中，增加了X光，CT检测等影像学方面的内容；新版指南还进一步丰富和完善了银屑病共病概念，还补充并细化了近几年最新进展的生物制剂和小分子靶向药物，同时还完善和优化了传统中医药治疗，增加了银屑病心理治疗。接下来，小编就和大家一起来看看最新指南的治疗建议。
如病情比较轻，可在数周或数月内自行缓解，指南建议：不主张使用太激进的治疗方法，以外用药物（维生素D3衍生物和糖皮质激素）或光疗为主（窄谱UVB）。系统治疗包括：抗生素、中医中药、维A酸类药物、免疫抑制剂；扁桃体切除术，仅用于病情与扁桃体感染明确相关的患者，需耳鼻喉科医生评估。
轻度：大多数外用药就能有效控制病情，如：维生素D3衍生物、维A酸类药物、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。
中重度：系统药物治疗包括，维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤多苷、其他免疫抑制剂（如羟基脲、6-硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等）、生物制剂、PDE4抑制剂（阿普米司特片）。此外，还可以采用光疗，推荐使用安全且耐受性良好的NB-UVB，也可应用补骨脂素长波紫外线光化学疗法（PUVA）。
泛发性脓疱型银屑病（GPP）：
（1）系统治疗，包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素和TNF-α抑制剂为成人GPP的一线治疗药物；
（2）外用治疗：使用时注意皮损清洁，在急性期，不建议使用外用药物。可在急性期后，应用糖皮质激素继续维持治疗；
（3）光疗：其疗效尚缺乏足够的证据支持，应在急性期后使用，在儿童、孕妇中更适用。注意：及时关注并处理GPP患者的各种并发症。
局限性脓疱型银屑病：
（1）连续性肢端皮炎：起始治疗可应用超强效外用糖皮质激素，可联合外用维生素D3衍生物或他克莫司治疗。PUVA及NB-UVB、308 nm光疗有效，可联合外用药应用。当外用药治疗效果不理想时，可采用系统性治疗（如阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤制剂，生物制剂等）；
（2）掌跖脓疱病：可应用维生素D3衍生物、维A酸类药物或糖皮质激素复方制剂；系统治疗首选环孢素，阿维A或阿维A联合局部光疗作为一线治疗；对严重顽固性患者应用TNF-α抑制剂显示有效，也可使用IL-17抑制剂。
一线治疗方案：环孢素、阿维A或甲氨蝶呤；
二线治疗方案：TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂。其中，起效比较快的是：环孢素和TNF-α抑制剂；起效比较慢的是：阿维A和甲氨蝶呤。对于病情比较重、病情不稳定的患者，首选TNF-α抑制剂。若有多种合并症的患者避免使用环孢素。另外，不推荐大面积外用糖皮质激素或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。
治疗目标是控制疼痛和疾病活动，防止进一步关节损伤，改善关节功能，提高生活质量。治疗包括护理和药物干预。治疗药物包括传统非甾体类抗炎药（NSAID）、抗风湿药、生物制剂以及小分子靶向药物。雷公藤制剂、白芍总苷对PsA有一定疗效。锻炼、理疗和技能训练等康复治疗也可适当选择。应充分评估患者关节损害类型及其严重程度。
PsA预后较差的因素：
①关节结构损伤；
②红细胞沉降率/C反应蛋白升高；
③出现指/趾炎；
④指/趾甲改变。
头皮：可采用外用药物治疗（如2%～10%焦油洗发水、水杨酸洗发水、糖皮质激素、卡泊三醇及他卡西醇等维生素D3衍生物）、光疗（UVB光疗梳、308 nm准分子激光）、皮损内注射糖皮质激素及系统治疗（阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、PDE4抑制剂、TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂等）。面部：外用他卡西醇或卡泊三醇联合氢化可的松，疗程8周，也可使用0.1%他克莫司。
甲：可采用糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、钙调磷酸酶抑制剂、地蒽酚、抗人IL-8单克隆抗体乳膏等进行局部治疗，也可进行皮损内注射小剂量曲安奈德，还可采用光疗（PUVA等）和系统治疗（甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂和小分子药物如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂、PED4抑制剂和JAK1/3抑制剂等）。
生殖器部位：可采用弱、中效糖皮质激素或软性糖皮质激素（一线治疗）进行局部药物治疗，疗程不超过2～4周。钙调磷酸酶抑制剂可单用或与弱效糖皮质激素联合使用，降低长期使用糖皮质激素的不良反应。
反向银屑病：以局部治疗为主，必要时用物理治疗，一般不用系统治疗。局部治疗药物包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物、2％焦油制剂。以上疗法均抵抗的难治患者，可采用UVB或308 nm准分子激光治疗，并可联合他克莫司软膏。
治疗方案选择旨在有效控制疾病，降低药物不良反应，提高依从性，需考虑病情对患者影响，并结合病情、年龄、性别、体重、合并症、生育计划以及患者对用药途径和频率的偏好、依从性等因素。在此原则下，各种治疗方法的序贯、交替及联合治疗形成银屑病治疗的有效方案。
绝大多数患者首选外用药进行治疗。轻中度患者大多数可单独外用药物治疗。中、重度银屑病，除外用药物外可联合系统药物和物理疗法。目前常用的外用药物包括润肤剂、糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、外用复方制剂、钙调磷酸酶抑制剂、本维莫德、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、角质促成剂、角质松解剂、地蒽酚。还可采用外用药物联合治疗，将不同作用机制药物联合使用，获得协同疗效，减少药物不良反应，如糖皮质激素和维A酸类药物联合、糖皮质激素和维生素D3衍生物联合、糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂联合、糖皮质激素和水杨酸联合、钙调磷酸酶抑制剂和水杨酸联合、糖皮质激素与靶向外用药物联合等。外用药物用药方法，包括外涂、封包、湿包疗法等。
紫外线治疗（NB-UVB、PUVA、308 nm光、UVA1）、光疗联合疗法（NB-UVB联合系统药物、NB-UVB联合外用药物）、家庭光疗、光动力疗法、脉冲染料激光、强脉冲光、洗浴疗法和物候疗法。其中，家庭光疗是指在医生指导下，由患者在家中自行使用专业家庭光疗产品进行治疗的方式，常用NB-UVB光疗，需注意NB-UVB光疗起始剂量、治疗频率、最大累积剂量等。
（一）传统药物：
甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、糖皮质激素、其他（硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、抗生素、氨苯砜）。
（二）生物制剂：
国内外已获批用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、培塞利珠单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、替拉珠单抗、risankizumab）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制剂、IL-17A/F双靶点抑制剂、IL-36R抑制剂（佩索利单抗）等多种。值得注意的是，中国银屑病生物制剂的临床应用时间尚短，其长期疗效及安全性仍需进一步观察。生物制剂治疗前要对患者的健康状况进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，还要注意特殊人群中生物制剂的应用。
（三）小分子靶向药物：
目前研发中的药物主要靶点集中于PDE4、JAK1 ~ 3以及TYK2等分子，部分产品已经或接近上市，如PDE4抑制剂（阿普米司特）、JAK1～3抑制剂（托法替布、乌帕替尼）TYK2抑制剂（deucravacitinib）。小分子靶向药物靶点和作用机制不同，治疗银屑病的疗效和安全性有较大的差异，也存在发生不良反应甚至严重不良反应的风险。因此，用药前应仔细阅读产品说明书了解需要进行的筛查项目及可能发生的不良反应与应对办法。
银屑病应注重综合治疗，除治疗躯体皮损外，还需跨学科结合心理及精神治疗。针对不同程度的心理疾病，必要时可咨询相关专业医师，利用专业量表评估身心障碍程度和表现类别及严重程度，根据评估结果采取不同类型的方法进行心理疏导和治疗，包括健康宣教及特定心理行为干预等。
（一）儿童银屑病的治疗：
消除诱发和加重因素、外用药物治疗（糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等）、物理治疗（光疗）、系统治疗（维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素及生物制剂）。
（二）妊娠期银屑病的治疗：
外用药物治疗中，润肤剂和保湿剂是妊娠及哺乳期最安全的一线基础用药。NB-UVB是妊娠银屑病相对安全的二线治疗。糖皮质激素为C类孕妇用药，很少系统应用，仅在妊娠期GPP使用，尽量避免在妊娠前3个月应用。环孢素也为C类孕妇用药。生物制剂属于B类孕妇用药，应在充分权衡患者的受益及可能出现的风险后谨慎使用。
（三）老年银屑病的治疗：
外用药物是老年银屑病一线治疗，但其疗效一般有限，建议合适的情况下给予光疗。阿维A可用于老年银屑病患者，但应注意甘油三酯升高的风险。生物制剂治疗的安全性及有效性在老年人和成年人中无显著差异，对于具有较多合并症和合并用药的老年患者可能是更好的选择。
（来源：
中华皮肤科杂志、生物制剂Biotech）
