2023年7月4日，由中华医学会皮肤性病学分会银屑病专委会等组织编写的《中国银屑病诊疗指南（2023版）》（以下简称《指南》）[1]正式发布（图1）。
图1：新版《指南》封面
新版《指南》在2018版指南[2]基础上，汇总近年银屑病诊治研究进展，对银屑病的定义、分类及诊治方法进行了更加完善、全面、系统的梳理，为国内银屑病临床诊疗实践带来新的指导和启示。
新版银屑病诊疗指南问世，多项更新助力银屑病管理效率全面提升
相比于2018版指南内容，此次新版《指南》更新了银屑病严重程度分级标准，以及诊断分型标准，对银屑病共病概念进行了补充完善；在辅助检查方面，新版《指南》推荐加强无创性影像学检查的应用；而在治疗方面，《指南》优化了对传统药物的治疗建议，并对生物制剂的应用指导进行了细化补充。在2018版指南银屑病严重程度分类标准的基础上，新版《指南》保留了“三分法”（表1），并更新引用了“二分法”分类标准，将患者分为适合局部治疗或系统治疗的两类，其中系统治疗患者至少满足以下任一标准：①体表面积>10%，②累及特殊区域，③局部治疗失败。
表1：新版《指南》中银屑病严重程度临床分级标准
新版《指南》进一步补完善了银屑病共病概念和类型，并提出“银屑病共病诊疗模式”，通过构建评估与管理体系对共病加以防治，同时倡导多学科协作诊疗为共病患者制定个体化综合治疗方案。
此外，新版《指南》完善了各类生物制剂的用药建议，并推荐将实现症状和皮损的完全清除或几乎完全清除（PASI 100 或 PASI 90）作为达到治疗满意疗效的指标（简称达标），以规范、安全、个体化作为治疗的主要原则。值得一提的是，作为银屑病治疗的基础用药，外用药适用于绝大多数患者群体。因此，本次《指南》对外用药物的治疗建议进行了详细阐述说明。
一直以来，外用药物始终是银屑病治疗首选药物，适用于绝大多数患者的治疗。本次更新《指南》中继续强调了外用药物的治疗地位，并指出轻中度患者大多数可单独外用药物治疗，中、重度银屑病，除外用药物外可联合系统药物和物理疗法。
- 目前，轻度斑块状银屑病以外用药物治疗为主，大多能有效控制病情。常用外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类药物、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。临床上，根据患者年龄和皮损部位、厚度、浸润和角化程度及患者接受度综合制定安全、有效、可行的个体化治疗方案。由于卡泊三醇等外用维生素D3衍生物不良反应相对较少，且皮损消退后不易反弹、可长期应用，新版《指南》推荐其作为轻度斑块状银屑病治疗首选外用药物。此外，外用维生素D3衍生物联合氢化可的松可用于治疗面部银屑病皮损。对于顽固皮损，可采用外用维生素D3衍生物联合糖皮质激素采用序贯或交替疗法，也可采用复方制剂如卡泊三醇倍他米松软膏等。
除此之外，在中重度斑块状银屑病的治疗中，外用药物依旧发挥着重要临床价值。根据2018版指南，大部分中重度斑块状银屑病需要系统治疗或光疗，以期实现控制炎症，改善患者生活质量，促进皮损清除，减少复发；且系统治疗联合外用药物可提高疗效。而此次新版《指南》再次强调了外用药物联合治疗有助于提升银屑病系统治疗疗效。
- 众所周知，以卡泊三醇为代表的维生素D3衍生物是一种以抑制表皮增殖、促进角质分化和免疫调节作为主要作用机制的药物，与外用糖皮质激素相比，其具有更长的作用持续时间及疗效控制时间，因此在临床应用中具有更为广泛的应用前景。为此，新版《指南》对卡泊三醇等维生素D3衍生物的使用建议做出了详细说明（表2）。相比于2018版指南中的建议，新版《指南》将维生素D3衍生物治疗持续时间由“6周”更新为“连续使用不超过20周”，而这一修改建议也再次印证了卡泊三醇等维生素D3衍生物长期应用的安全性。
表2：新版《指南》中维生素D3衍生物治疗银屑病的建议
- 除此之外，作为银屑病常用药物，外用复方制剂可更有效地减少单方制剂的局部不良反应，并提高银屑病治疗疗效。以糖皮质激素和维生素D3衍生物为例，联合治疗比单药治疗起效时间快，作用效果好。糖皮质激素能减少维生素D3衍生物对皮肤的局部刺激，维生素D3衍生物可减少糖皮质激素用量，降低对糖皮质激素依赖性及长期外用糖皮质激素引起的不良反应。因此，新版《指南》也就卡泊三醇倍他米松软膏等复方制剂的使用建议也做出更新说明（表3）。相比于2018版指南推荐，新版《指南》进一步完善了卡泊三醇倍他米松软膏治疗斑块状银屑病的用法用量建议，将维持治疗的建议由“每日1次，最大剂量：每日15g，每周100g，持续4周”更新为“每周2次，每4周1个疗程，持续使用不超过16周，间歇使用不超1年”。同时，此次《指南》补充了卡泊三醇倍他米松软膏治疗斑块状银屑病的临床证据，并指出卡泊三醇倍他米松软膏总有效率高于单纯使用卡泊三醇软膏。为期52周的临床实践研究表明，70%～80%接受卡泊三醇复方制剂治疗的患者在皮损基本清除后没有发生严重不良事件。鉴于卡泊三醇倍他米松长期应用实践和临床证据的支持，此次《指南》进一步放宽了其持续使用时间。
表3：新版《指南》中卡泊三醇倍他米松治疗银屑病的建议
《中国银屑病诊疗指南（2023版）》的更新内容基于中国银屑病诊疗实际情况，结合了国内外银屑病诊治发展新趋势，制定了更符合中国患者群体的银屑病诊治策略，旨在进一步推进我国银屑病规范诊疗管理，为患者的治疗疗效与预后结局带来改善。
此次《指南》不仅对银屑病诊治要点进行了更新完善，还强调了外用药在银屑病治疗中的重要性，同时对维生素D3衍生物及其复方制剂等银屑病领域常用外用药物做出了详尽的用药指导说明，有望为广大皮肤科医生的临床工作提供更加全面、系统的用药指导。
参考文献：
[1]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南（2023版）[J]. 中华皮肤科杂志, 2023,56(7):573-625. doi:10.35541/cjd.20220839
[2]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南（2018完整版）[J]．中华皮肤科杂志，2019, 52（10）: 667-710. doi：10.35541/cjd.20190847
（转载自医学界皮肤频道）
