围产期女性的凝血特点
女性的凝血情况往往是比较复杂的，是受到机体激素水平，口服避孕药等影响，怀孕和生产的女性的凝血情况更为复杂。围产期女性容易出现的两个临床问题，一方面是静脉血栓风险增加，另一方面是产后出血，所以要特别关注围产期女性的凝血状况。
产后出血
这篇文献表明中在生产中死亡的病人超过一半死于大出血，还有四分之一死于血栓栓塞。产后出血是在阴道分娩或剖宫产分娩后发生的产科急症，发生率为5%，若是采用客观的出血量测量方法，发生率在10%左右，其中严重产后出血的发生率大约为2%。产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，但同时也是最可预防的，关键在于产前对高危人群进行风险评估与预处理和产时、产后的及时、准确的诊断与早期干预。WHO把围产期大出血定义为超过500ml或者产后持续出血超过24h。不过很多指南做了更明确的划分，顺产时超过500ml被视为产后大出血，剖腹产超过1L 定义为产后大出血。子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍是导致产后出血的四大原因，临床上各种因素可以合并存在，也可以互为因果，每种原因又包括各种病因和高危因素。研究表明纤维蛋白栓子是否牢固和纤溶增加在产后出血中发挥重要作用。
文献中表明孕早期静脉血栓栓塞的风险逐渐增加，一直到接近生产和产后4-7天风险达到峰值，这就提醒我们关注要生产前后的静脉血栓风险。孕产妇的血液比较容易凝固是人体的一种自我保护机制，这种医学现象叫妊娠的高凝状态，有利于正常分娩或流产过程中有效止血并预防可能出现的失血过多，但同时也增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周，导致妊娠期血栓的发生率比其他育龄妇女增加4～5倍，并且产后8周内出现血栓的风险甚至高达20多倍。
文献中探讨比较多的是这三个指标，D二聚体，纤维蛋白原和蛋白S。D二聚体和纤维蛋白原在怀孕早期就会升高，峰值出现在孕晚期直到生产前，蛋白S降低出现在孕早期，在21周时逐渐下降，一直到生产前保持稳定的低浓度状态。
孕妇凝血常规
有些文献报导在正常孕妇中，由于凝血因子的升高，常规凝血项目很多时候会有一定的缩短，但更多的凝血常规结果表明没有太多异常。
血小板
在妊娠期孕妇的血容量会增加大约40%，红细胞容量增加约25%，这样会导致血红蛋白浓度下降，进而导致孕妇贫血。同样血小板计数也会下降，主要原因是稀释效果和子宫胎盘换气的消耗，但一般情况下这种下降并不会导致出血。美国麻醉医师指南认为，血小板计数下降在孕妇中不足以导致椎管内麻醉的出血，仅在少数情况下如血小板计数低于70X109/L的时候，会产生溶血、肝酶升高、低血小板综合征、DIC、免疫性血小板减少和其他并发性疾病。
凝血因子
文献表明孕妇的促凝因子vwf，VIII, VII, V, Fg都显著升高；VIII因子升高，VWF和因子VIII结合能力在前两个孕期高，在第三孕期恢复正常。抗凝蛋白S出现显著的降低，由于蛋白S降低和FV和FVIII的升高就可能导致蛋白C抵抗。另外，蛋白C抵抗不仅发现在怀孕的人群中，还发现在长期服用口服避孕药的女性中。
抗凝血酶在孕妇中是较为稳定的, 肝素辅因子II、α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白在孕妇中升高。蛋白C基本保持稳定或有轻度的升高。组织因子途径抑制物（TFPI）升高。可溶性的血栓调节蛋白升高（TM）。
纤溶系统
纤维蛋白降解产物增加；非活化的纤溶酶原在血浆中增加，主要因为产生的增多和消耗的减少；组织型纤溶酶原激活物在血浆中增加；尿激酶同样会增加；此外纤溶酶原激活物抑制物PAI-I和PAI-2含量升高；α2纤溶酶抑制物降低；凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）增加；多种纤溶抑制物含量的升高导致了纤溶活性的降低。这也从另一个角度解释了孕妇为什么处于高凝状态。
产后凝血状态
孕妇的生产过程就相当于进行了一次外科手术，其凝血状态的变化与大手术的凝血状态变化是比较类似的。产后一周有15%的孕妇仍然处于异常的凝血状态。有数据表明蛋白S可以在一周后用于产妇血栓发生的评估。此外凝血状态改变最大的时间是产后3小时，包括纤溶系统和D-二聚体都会处于一个高峰。
总结
目前关于孕妇的凝血状态在各个时期的变化，基本上以三个孕期为分界进行分析，纤溶系统、凝血因子及抗凝系统等多种标志物都有研究，但对于各种孕产妇疾病在短期的凝血系统的变化过程仍缺乏系统全面的研究。也是我们今后可以探讨的方向。
转自：临床输血
