血浆置换辅助治疗肝衰竭
作者:郑帅奎（河南省人民医院输血科）
中国是肝病高发国家，一旦出现肝衰竭，死亡率极高，肝移植是治疗中晚期肝衰竭患者的有效手段，但由于移植普遍存在的来源与经济问题，使得少部分患者有机会接受肝移植。在此基础上，人工肝支持系统显得尤为重要。人工肝分为生物型人工肝、非生物型人工肝和混合型人工肝。
血浆置换(plasma exchange，PE)是重要的非生物型人工肝支持系统方法之一，在我国应用也最广泛。1914年Abel等首次提出PE这一术语的概念，20世纪60年代晚期，离心式PE分离器推出，1978年Tamai等首次提出使用膜式分离法，1981年Martini首次报道PE用于治疗1例8岁肺出血肾炎综合征患儿。随着疾病发生机制的不断阐明，生物材料、技术的革新及临床实践，PE治疗疾病的适应证逐渐扩大。
目前各国对非生物型人工肝的疗效仍有较大争议，欧洲肝脏研究协会和美国肝病研究协会不推荐使用，但强调了进一步研究的重要性。而我国指南则认为非生物型人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一。
血浆置换治疗原理
将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。
血浆置换特点
1可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。
2对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。
3采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。
4适用于各种重型肝炎患者。
5置换液以新鲜冰冻血浆为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等，
6只能清除或补充血循环中的物质，不能清除固相中的物质。
血浆置换适应证
1早、中期肝衰竭，凝血酶原活动度(PTA)介于20%～40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者应慎重治疗，积极寻求肝移植机会。
2等待肝源肝移植术前、肝移植后发生排异反应及移植肝无功能期的患者。
3严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。
血浆置换相对禁忌证
1活动性出血或弥漫性血管内凝血者。
2对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。
3血流动力学不稳定者。
4心脑血管意外所致梗死非稳定期者。
5血管外溶血者。
6严重脓毒症者。
人工肝支持系统治疗并发症
1出血：需进行人工肝治疗的患者多有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现出血的并发症。
（1）插管处出血
（2）消化道出血
（3）皮肤黏膜出血
（4）颅内出血
2凝血：接受人工肝治疗患者若抗凝药物用量不足，则易出现凝血，表现为灌流器凝血和留置管凝血等。
3低血压
4继发感染
5过敏反应
（1）血浆代用品类过敏反应
（2）鱼精蛋白过敏反应
（3）新鲜冰冻血浆的过敏反应
6低钙血症
参考文献：
[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）[J].中华临床感染病杂志,2016,9(2):97-103.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2016.02.001.
[2]罗润,杨婧,冷娇. 非生物型人工肝在肝衰竭中的应用现状[J]. 中国现代医药杂志,2022,02:100-104.
