RhD血型疑难鉴定及输血处理
RhD血型鉴定一般认为比较简单而受到关注较少，但在实际工作中还是能遇到一些问题，总结为以下几点：
1.如果初步检测结果为阴性，阴性确认试验要不要做，怎么做？2.一般科室都备有至少两种抗D试剂，一种常规玻片试管法，一种微柱凝胶卡，两种方法同时做，或者一种做出阴性，不放心用另一种去验证，结果不同试剂结果不一致，一种阳性另一种阴性，什么原因？如何报结果？3.常规使用RhD试剂检测凝集强度弱（2+、1+）什么原因，如何报告？4.RhD阴性、弱阳性、疑难如何输血？
D阴性确证试验需不需要做？
《全国临床检验操作规程》（第4版）
第五章血型血清学检查
第二节Rh血型鉴定
Rh血型系统常见抗原D、C、c、E、e，以D为例介绍Rh血型试管法、玻片法、微量板法、柱凝集法鉴定方法。试管法、柱凝集法多用于医院，微量板法多用于血站，玻片法灵敏度低，不推荐使用。
试管法RhD血型鉴定使用IgM抗D试剂，结果判定：“（2）对照管和抗D管均阴性，说明待检测红细胞是RhD阴性结果。此时如果检测的是患者标本则可以认为是RhD阴性。但根据多数国际行业协会标准，要求对献血者血样和孕妇血样需做进一步确认实验，以排除弱RhD抗原的存在。”
如果是普通患者/受血者（非献血者、孕妇），使用IgM试剂，试管法检测，阴性，则可以认为是阴性，当作阴性处理，无需做进一步确认试验排除弱D。
玻片法不适合检测弱D表型，玻片法结果判定：“（2）抗D试剂与对照均为阴性反应，表明待检红细胞可能是RhD阴性，进一步使用试管法间接抗球蛋白试验可以检出玻片法检测不到的弱D表型。”
现在临床的实际情况是抗球蛋白试剂不常备，IgG抗D也不一定常备，玻片法阴性无法进一步间接抗人球试验检测弱D。但试管法、IgM抗D常备，微柱凝胶卡使用率也高于抗人球蛋白试剂，微柱凝胶卡填充IgM抗D试剂，可相当于试管法检测，使用试管法和微柱凝胶法可使用上述试管法的结果判定标准。
D变异型：弱D、部分D、Del
“已报道100多种RhD 等位基因编码的RhD蛋白带有氨基酸置换，导致了多种D抗原变异型，包括弱D、部分D和Del。”
弱D（weak D）
“携带弱D抗原的红细胞仍被归类为D阳性。弱D型红细胞与某些抗D试剂在盐水介质中不发生凝集，但在间接抗球蛋白实验中发生凝集。因此，当在盐水介质中发现红细胞与IgM抗D不凝集时，不应立即鉴定为RhD阴性，需进一步排除弱D型的可能。当献血者初筛检测为阴性时需进一步进行Rh阴性确认试验，以排除弱D，但如果检测的是患者样本，则可不必再确认。”
部分D（partial D）
“又称不完全D红细胞，是由于缺失D抗原的一部分抗原表位而得名。目前人们将部分D分类为DⅠ~DⅦ，每个表位中又有若干个亚类。常常是由于RhD 和RhCE 基因杂交，丢失部分表位。部分D个体输入正常D红细胞有可能产生抗D。有些部分D则与弱D类似，是由于RHD 基因编码的蛋白质发生氨基酸置换所致。”
“对于‘部分D’表型个体，由于缺失D抗原的一部分抗原表位，表现为与某些单克隆抗D不凝剂而与另外的单克隆抗D试剂发生凝集。”
Del
“Del红细胞表达非常少的D抗原，常规的血清学定型试剂无法检出，需要通过敏感的吸收放散技术才能检测到。常规Rh阴性个体中，有一部分实际上是Del表现型。亚洲人中Del占到Rh阴性的10~30%；白种人Del频率仅有0.027%。”
正常D红细胞表面抗原数量在10000~30000之间，弱D在1000个左右，而多数报道Del红细胞表面D抗原数量绝对值在22以下，最高为28或36个不等。研究显示RhD真阴性患者接受DEL型红细胞输血是安全的，可能的原因是DEL红细胞膜表面D抗原密度太低不足以诱发有效的免疫应答。另外Del也分为完全型和部分型，完全型拥有全部D抗原表位，部分型缺失部分抗原位点。
RhD阴性确认试验具体做法
通常采用室温反应的单克隆IgM抗D，结合一种用于抗人球蛋白试验的单克隆或多克隆IgG抗D，用来进一步检测弱D表现型。
试验操作按试剂说明书操作，使用间接抗人球试验方法，并做可靠对照。结果判定：1.抗D管凝集，对照管没有凝集，表明红细胞是D阳性。将结果报告成D阳性，或者D变异型。2.抗D管和对照管均没有凝集，则提示被检红细胞上无抗原表达，是D阴性。
综上可对开篇问题进行解释
1.D阴性确认试验需不需要做，怎么做？作为受血者：
使用室温反应的单克隆IgM抗-D试剂；
无需做阴性确证试验，检测结果为阴性即可当作阴性处理。
作为献血者：
对于IgM抗-D初筛为阴性的献血者，需要做D阴性确认试验，D变异型应当作RhD阳性处理。
D阴性确认试验做法和报告：
使用室温反应单克隆IgM抗-D检测阴性，作为献血者或孕妇做阴性确认试验。
使用单克隆或多克隆IgG抗-D试剂使用间接抗人球蛋白试验方法进行确认，可使用试管法抗人球或微柱凝胶卡式抗人球。
确认试验阳性则报D阳性或D变异型，确认试验阴性，报告为D阴性。
2.两种试剂结果不一致，原因？报告？
部分D与某些单克隆IgM抗-D试剂不反应，与另一些IgM抗-D反应，因此表现为结果不一致。
报告为D阳性，或D变异型。
3.凝集强度弱，原因？报告？
D变异型、疾病导致抗原减弱、直抗阳性红细胞、抗-D引起的新生儿溶血病等都会导致凝集强度减弱。
报告阳性，无法排除D变异型的情况下，为安全起见，可报告D变异型，按D变异型处理。
笔者近期遇到一例新生儿溶血阳性导致D血型鉴定疑难案例：新生儿母亲D阴性，出生5天，直抗阳性4+，抗筛三孔阳性，游离放散阳性，确认新生儿溶血。RhD血型直接检测阴性，洗涤后RhD3+阳性，怀疑直抗阳性、D抗体致敏遮蔽D抗原表位导致检测不出来。
4.RhD阴性、弱阳性、疑难如何输血？
红细胞：RhD阴性红细胞
血浆：RhD阴性和RhD阳性血浆均可
RhD阴性输注阴性红细胞，D变异型作为受血者当作阴性处理，检测结果有阴有阳无法排除D变异性当作阴性处理输血更为安全。但《临床输血技术规范》并未强制要求RhD阴性患者必须输注RhD阴性血。《临床输血技术规范》第十条 ：对于RhD阴性和 其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 三种方式输血都符合规范, 没有规定RhD 阴性患者必须输RhD 阴性血。 《临床输血技术规范》 第15 条:…..急诊抢救患者 紧急输血时RhD 检查可除外 … 急诊可不查Rh D血型 →根本就不知道RhD血型 , 无从谈起RhD 阴性病人无论何时都必须输RhD 阴性血。但要慎重对待有生育要求的女性、 儿童、输血依赖性患者。
来源：微胶凝柱.
