英国产科术中自体血回收的发展历程
产科大出血仍是导致产妇死亡的主要原因，在产科手术中应用有效的血液保护措施是极为重要的。自体输血技术是一项重要的血液保护措施，主要包括贮存式自体输血、急性等容血液稀释和回收式自体输血。贮存式自体输血需要在术前一段时间采集患者自身血液保存备用，而产科手术多为急诊，故该技术的临床应用受到限制。急性等容血液稀释是在手术主要步骤开始前，采集患者自身血液保存备用，同时输入胶体液或晶体液补充血容量，由于产妇特殊的血容量改变，容量负荷的变化可能导致产妇心衰和胎盘供氧不足，因此不适合在产科开展。
术中自体血回收
是指利用血液回收装置，收集患者手术失血，进行抗凝、过滤和洗涤．然后回输给患者本人。据记载，早在19世纪，产科医师James Blundell首次为产妇使用自体血回收，尽管是使用最简陋的方法来收集、过滤和回输，却挽救了许多母亲的生命。后来，由于考虑到羊水和血液一起被回收，回输血中含有的羊水成分可能会引起羊水栓塞等相关并发症的发生，产科术中自体血回收被列为禁忌证。时至今日，在世界的多个临床机构中，产科术中自体血回收已经具有相当数量的临床应用案例，并且没有羊水栓塞等相关并发症的发生，但是由于羊水和免疫等的顾虑，该技术并未普及使用。
英国在产科术中自体血回收方面的发展居于世界先列。在英国，该技术在产科的有效性已经得到证实．并且处于推广阶段。2013年英国在其自体血回收的指南中首次将产科手术作为适应证之一。本文将英国产科术中自体血回收的发展历程进行总结，介绍其相关研究与临床应用，对促进国内产科血液保护措施的进一步发展具有重要意义。
早期实验室检测
在产科应用自体血回收时，会在回输的过程中使用白细胞滤器进行过滤，洗涤过滤后的回收血中，羊水成分是可以被有效清除的。1996年，英国威尔士的辛格尔顿医院使用自体血液回收机和白细胞滤器，对27例剖宫产术中收集的自体血进行了洗涤和过滤，以一些代表成分为指标，对羊水和胎儿红细胞的去除效果进行了评价。结果发现滋养层组织、甲胎蛋白、白细胞能够被完全清除．胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片仍存在于回收血中。胎儿红细胞的含量为2～19ml。其中甲胎蛋白是检测自体血回收机洗涤性能的标志物，胎儿鳞状上皮细胞是诊断羊水栓塞的重要指标，IML红细胞与免疫有关。
虽然胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片存在于回收血中，但是以往的研究发现．正常妊娠的母体血液中也存在有羊水成分，而回收血中的羊水成分的浓度低于母体血液。所以，该研究得出结论，在产妇发生致命大出血，或产妇拒绝接受异体输血的情况下，应当考虑使用自体血回收。
2005年首次发布指南
英国国家血液服务机构、英国皇家助产士协会、英国皇家妇产科学院和大不列颠与爱尔兰麻醉医师协会于2004年针对产科自体血回收的有效性和安全性进行了全面的回顾性文献检索，其中1998年美国进行的多中心回顾研究及意大利进行的随机对照试验分别成为其发布指南的重要依据。
美国1998年的研究，纳入了三所医院共139例剖宫产术中使用自体血回输的案例，平均回输血量为250～543ml/人，除1例出现肝素毒性．其他产妇未出现相关并发症。意大利1998年的随机对照试验中?34例剖宫产产妇使用了自体血回输。该组产妇Hb水平从术前107 g/L降至术后102 g/L；对照组34例妇女使用异体输血，Hb水平从术前117g/L降至术后86 g/L；自体血回输组的平均住院日为5.3 d，明显少于异体输血组的7.3 d(P％0.05)，由此可见与异体输血组比较，对于产妇的转归自体血回输有着绝对的优势。英国的Catling等于2002年报道了4个案例，其中3例为剖宫产术中自体血回输，另外1例为术后第5天发生阴道大出血时使用自体血回输。
根据上述研究．英国国家健康卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)于2005年发布了产科术中自体血回收的指南，指出在剖宫产术中，与异体输血比较，自体血回输可以减少异体输血相关的并发症；当交叉配型难以实施时，可以使用自体血回输。
虽然存在羊水和免疫的顾虑，但是英国的专家认为有足够的理由来证实产科自体血回收的安全性。首先，白体血液回收机联合白细胞滤器能够有效清除羊水成分，智能化的自体血液回收机本身就可以去除组织因子、甲胎蛋白等小分子物质，而白细胞滤器可以去除类似于红细胞大小的成分。其次羊水栓塞已经被认为是过敏反应而非机械性栓塞，所以即使有少量的羊水存在于回收血中，也不会引起羊水栓塞。而免疫的问题在于母婴Rh血型不合会引起下一胎的新生儿溶血病。这可以通过使用抗D球蛋白进行阻断，即在自体血回输以后，进行Kleihauer-Betke Test来检测体内的胎儿红细胞浓度，从而确定抗D球蛋白的使用量。
指南发布以后的推广
2006年，在都柏林召开的的产科麻醉师协会/产科麻醉与围产医学会年会(OAA/SOAP)会议上，辛格尔顿医院陈述了产科血液保护技术在英国的发展。在有关产科自体血回收的内容里提到，如果英国所有的医院能够实现自体血回收，并在出血量大于1000 ml的剖宫产术中使用，那么每年将会节省16万个单位的异体红细胞，这对改善产妇预后、促进产科血液保护发展具有重要意义。
利物浦妇女保健院(Liverpool Women’s NHS Founda—tion Trust)从2006年至2011年，记录了所有使用产科自体血回收的案例：自体血液回收机共进行了587次装配，有137例患者回输了自体血，总回输血量为47143 ml，相当于189个单位的异体红细胞。急诊手术的回输率明显高于择期手术(P=0.03)。出血量与回输血量明显相关(出血量=3。45x+454，x为回输血量)。谢菲尔德皇家医院(Royal Hallamshire Hospital)，从2007年5～10月，将产科自体血回收进行了推广。回收的指征包括：前置胎盘、胎盘植入、多胎妊娠、多次剖宫产史、既往产科大出血病史、拒绝异体输血和产前贫血等。共有46例产妇进行了回收，根据出血量和术前Hb的水平，最终有19例产妇进行了回输，其中9例为急诊手术，10例为择期手术，平均回输血量为390(200～800)ml。与上年同期比较，异体输血率从上年的10.2％降至当年的7.9％(P=0.126)。英国皇家赫尔医院(Hull Royal Infirmary)，从2007年1月至2009年7月，共有36位产妇进行了自体血回收与回输，其中31例择期手术中，只有6例进行了异体输血；其他5例为急诊手术。平均出血量为1274 ml，平均回输血量为231 ml(择期)和287ml(急诊)。以上案例均无相关不良反应的发生。
2005年7月至2008年8月，英国莱斯特综合医院共纳人147例产妇计划进行自体血回收，最终只有77例实现了回收与回输，共回输13个单位的自体血。原因是急诊手术区缺少经过培训并能够熟练操作的人员。虽然英国在产科自体血回收方面的发展居于世界先列，但是其面临的一个重要问题就是没有足够的人员来进行及时而准确的操作．这成为其在推广产科自体血回收过程中的主要障碍。根据2011年英国的一项调查，有49％的医疗机构具备自体血液回收机，这一数字在2007年为38％。但是实际上超过一半的机构不能实现急诊手术的即时装配，同时近五分之一的机构是依靠非医院人员来进行自体血液回收机的装配。
在2009年泽西召开的产科麻醉医师协会会议上，康沃尔皇家医院陈述了其有关回收血中胎儿红细胞的研究。70例产妇接受了自体血回输，平均回输J衄量为324ml。回收血中均含有胎儿红细胞，平均0.8ml(0.2～12.9 m1)。其中48例在术后3～6个月参与了后续研究，有1例检测出抗体S(anti-S)，但抗体S的产生是否与自体血回输有关尚没有明确结论。已经证实正常妊娠的母体血液中也存在有血红细胞，即经胎盘输血(TPH：trans—placental haemorrhage)．而目前的观点认为自体血中含有的IIJL红细胞对母体的影响不具有临床意义。
最新指南适应证
英国在2013年颁布了有关自体血回收的指南，明确地将产科手术作为自体血回收的适应证，即成年患者行择期或急诊手术，预计出瓶量大于血容量的20％为自体血回收的适应证，这包括但不限于心外科、血管外科、骨科、妇科和产科。这项指南的颁布标志着术中自体血回收技术将会在英国产科血液保护领域中发挥重要作用，众多高危产妇将会因此而受益。
在世界范围内，美国、澳大利亚、埃及、日本和中国等多个国家已经有临床使用的案例报道。美国等国家也进行了许多有关产科自体血回收的体外研究，主要的研究结果与英国基本一致。但是目前英国是唯一一个明确地将产科作为自体血回收适应征的国家，因此我们可以借鉴其发展历程，结合国内实际情况做进一步的研究，促进产科自体血回收在国内的发展。
来源：麻醉博物馆
