血液成分制品及其替代品输注

血液成分制品及其替代品输注

 2016年4月，大不列颠爱尔兰麻醉学会(AAGBI)发布了关于血液成分制品及其替代品的应用指南。输血在临床工作中有着至关重要的作用，麻醉科医生应该熟练掌握输血指征、血液成分制品及其替代品应用指征。本指南是AAGBI对现有输血相关指南的综合和更新，针对患者的血液管理、红细胞输注、严重出血、外伤、心脏手术、药物等内容共提出10条推荐意见。

●推荐意见●

所有择期手术患者术前均应行血红蛋白（Hb）浓度检测；

行择期手术的贫血患者（WHO标准，血红蛋白浓度男性低于130 g/L, 女性低于120 g/L）术前应查找病因并给予相应治疗, 非急诊择期手术（除剖宫产外）应推迟进行；

如需输血，术前应履行告知并签署知情同意书；

无活动性出血或者大出血的患者应考虑单个治疗量的红细胞输注并且每输注单个治疗量红细胞后重新行Hb浓度检测，在需要的情况下继续输注，；

预计出血量大于500ml的非产科手术、创伤、产科大出血均可考虑使用术中自体血液回输技术和预防性应用氨甲环酸（Tranexamic acid，TA）；

小儿术中应尽量精确估计失血量，计算血液成分制品用量时用毫升（ml）替代单位（U）；

每个手术间应备有大量输血处理流程； 

院内应有备好的O型红细胞，以备发生危及生命的大出血时使用，其他血型红细胞应在收到紧急备血通知后15-20分钟内备好以供使用；

创伤性大出血和产科大出血时应考虑到输注红细胞和新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）优于其他液体治疗；

有活动性出血的病人应行凝血功能、纤维蛋白原、血小板计数、血小板功能等的床旁快速检测技术和/或常规检测；当INR > 1.5时考虑使用FFP，当纤维蛋白原<1 .5g/l时考虑使用冷沉淀，当血小板计数低于75*109/L时考虑输注血小板。

●患者血液管理●

        患者血液管理（Patient blood management，PBM）以患者为基础，以减少出血、改善预后为目的，重点关注围术期患者、手术以及麻醉三因素之间的平衡，实现手段包括围术期的贫血的诊断与治疗、减少围术期出血、促进自身造血等。

●贫血●

 约1/3患者术前存在贫血并且与不良预后密切相关。所有患者术前均应检测血红蛋白浓度。完善术前评估，贫血患者（男性< 130 g/l, 女性< 120 g/l）术前应查明原因并对症处理，择期手术可考虑推迟进行。

●自体血回收●

        自体血回收可应用于预计出血大于500 ml的中高危非产科手术或者产科大出血。恶性肿瘤手术或者产科大出血行自体血液回收时应使用白细胞过滤器。术野的细菌污染是自体血液回收使用的禁忌症。术后如有需要同样可以使用自体血液回收技术。

●输血流程●

 输注ABO血型不合的血液将导致严重后果，其中绝大多数是由于核查不严造成的。所有参与输血过程的人员均应进行培训并取得相应证书。红细胞输注应从离开库存冰箱后4小时内完成。所有与输血相关的处理应详细记录，并确保血液制品的来源和去路可被追溯。当术中涉及输血时，医生应提前履行告知并签署知情同意书；医生需告知已接受输血患者其治疗过程并暂从献血库中移除，同时应将输血史告知患者的家庭医生。

以下为输血过程中的人工核对程序

1. 输血前需核对患者身份，包括腕带上的姓名、性别、年龄、病案号、血型；

2. 核对血袋条形码与输血申请单条形码一致； 

3. 输血前需床旁再次核对血袋号、交叉配血实验结果、血液种类、血量；如发现任何信息不符禁止输血进行并告知输血科；

4. 肉眼检查血制品是否存在漏液、颜色异常或血凝块等；

5. 核对血制品过期日期。

●不明身份患者输血●

 所有医院应该建立自己的不明身份患者输血流程。急诊或其他身份未明确情况下，患者腕带应包含性别和唯一识别码，用于备血的血样应包含这些信息以供识别。一旦患者身份确立，应立即更换包含姓名、性别、住院号等信息在内的腕带，重新抽取血样并且详细标记。

●输血不良反应●

 输血过程中临床应严密监测患者心率、血压、体温和呼吸频率。如发现患者出现心动过速、皮疹、呼吸困难、低血压、发热等情况应立即停止输血。处理方法包括应用抗组胺药物或糖皮质醇激素，病情危急时可肌肉或静脉注射肾上腺素。大失血患者输血过程中出现低血压的原因可能一时难以判断，需提高警惕，防治输血不良反应发生。

●红细胞输注●

1. 无活动性出血的成年患者考虑采用单个治疗量的红细胞输注，即每个治疗量红细胞输注后重新进行临床评估、检测Hb水平，在需要的情况下继续输注。床旁Hb水平检测有助于病情判断，但实验室检查Hb仍为金标准。

2. 限制性的红细胞输注要求Hb<70g /l时开始输血，输注目标70-90g/L；

3. 伴有急性冠脉综合征的患者Hb<80g /l时开始输血，输注目标80-100g/L。

●大出血●

大出血（Major haemorrhage）定义为：24小时内失血量超过一个血容量（比如70kg成年人丢失超过5L血液，约70 ml/kg）；3小时内丢失血容量的50%；成人失血超过150ml/分钟。紧急情况下上述定义应用价值有限，指南新定义；失血导致收缩压低于90mm/Hg 或成人心率超过110次/分钟。大出血是围术期致死、致残的重要原因之一，有效的管理包括：识别大出血、及时与输血实验室联系、紧急取血、针对病因治疗、持续检测和血液成分输注直至出血停止(详见2015年英国大出血管理指南流程图)

特殊情况

●产后出血●

 顺产后阴道出血大于500ml或剖宫产后出血大于1000ml应引起产科医生、麻醉科医生以及助产士的警惕，可抽血行Hb、凝血像、血气分析和乳酸等检查。剖宫产时发生异常出血可使用自体血液回收，回输过程中需加用白细胞过滤器。羊水栓塞、胎盘早剥、先兆子痫大出血可引起消耗性凝血功能障碍，早期优先考虑输注FFP。宫缩乏力、产道损伤引起的产后出血，较少出现凝血功能障碍，因此凝血实验结果不明的情况下应先输注4U红细胞后再输注FFP；如仍出血，输注4U红细胞后可输注4U FFP，保证红细胞与FFP 以1：1比例输注直至明确凝血实验结果。妊娠期低纤维蛋白原血症（低于3 g/l，尤其是 低于2 g/l）是持续产后出血的危险因素，产后出血应及时补充纤维蛋白原。氨甲环酸能够减少产后出血，当顺产后阴道出血大于500ml或剖宫产后出血大于1000ml可给予氨甲环酸首次剂量1g。

●小儿手术血液管理●

 小儿术中血液管理需比成人更加精细，计算输注血液成分制品量时应以毫升（ml）替代单位（U）。下面为指南中给出的小儿术中血液成分制品大概使用剂量。

输注10 ml/kg红细胞可大约提升Hb 20 g/L；

冷沉淀输注量5–10 ml/kg，最大不超过2个汇集量；

血小板输注量10–20 ml/kg；

FFP输注量10–15 ml/kg。

氨甲环酸可用于小儿手术：负荷剂量15 mg/kg，随后以2 mg/kg/h速度泵注。自体血回收技术同样适用于小儿手术。

●创伤输血●

存在活动性出血患者可以遵照损伤控制性复苏（damage control resuscitation,DCR）原则：

早期出血控制确保所采取的所有临床治疗均指向出血控制。可采用临时性止血措施，比如压迫止血、止血带等；如有可能，及时行外科手术或介入治疗止血。

允许性低血压策略存在活动性出血时，不必追求通过静脉大量输注液体以恢复人体生理状态下的正常血压。在控制出血的前提下，必须严格控制液体用量，同时允许末端脏器处于非最佳灌注的状态；但合并颅脑创伤和/或脊髓损伤时需做适度调整。

无法控制的出血发生时，避免单纯使用晶体液和胶体液进行容量复苏，除非存在严重低血压或无法获取血制品。

止血性复苏策略血制品为液体复苏的一线液体，可先经验性输注然后在凝血象指导下进行。立即给予氨甲环酸1g，创伤超过3h时，除非存在纤溶亢进否则不建议使用氨甲环酸。出血得到控制后，红细胞：FFP按照1:1比例输注进行扩容治疗。出血得到控制后可考虑输注冷沉淀（成人通常为2个汇集量）和血小板（一个治疗量）。

●药物●

 越来越多的患者术前正在口服抗凝/抗血小板药物，这些患者需仔细行术前评估，尽力平衡患者出血与血栓形成两者之间的风险。

 以下高危患者需考虑桥接抗凝：3个月内有静脉血栓形成者、人工机械心脏瓣膜植入者。桥接抗凝常用低分子肝素，其使用依据患者体重、手术类型、患者出血/血栓风险等评估后决定。

华法林（维生素K拮抗剂）

 使用华法林患者需监测INR，绝大多数情况下INR需维持在2.0-2.5之间。服用华法林的房颤患者围术期低分子肝素桥接抗凝管理策略见下表。急诊情况下可使用凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate，PCC）快速对抗华法林的抗凝效果，推荐使用剂量为50 IU/kg；无法获取PCC时可采用FFP替代。

 新型口服抗凝药

 与华法林相比，新型口服抗凝药起效快、半衰期短、应用时效果可预测，因此越来越多地应用于房颤、卒中、TIA和静脉血栓预防/治疗性应用。新型口服抗凝药目前主要包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班。达比加群是直接凝血酶抑制剂(DTIs)，半衰期48–72 h。大型择期手术、神经阻滞、肾功能不全患者术前需停药5天，其他患者可术前3天停药。目前FDA已经批准使用Praxbind（idarucizumab）快速特异性拮抗达比加群的抗凝作用。

 利伐沙班、阿哌沙班直接抑制凝血因子Xa，半衰期5–13 h且受肾功能影响较小。大型择期手术、神经阻滞、肾功能不全患者术前需3天停药，其他患者可术前 24–48 h 停药。

 除非近期（3个月内）发生肺栓塞或深静脉血栓形成，否则使用新型口服抗凝药的患者无需桥接抗凝。

抗血小板药物

 人体内血小板每日更新率为10-15%。这些药物不可逆地抑制血小板功能发挥抗凝作用，血小板功能恢复时间取决于服用药物的种类和剂量。

 阿司匹林抑制血小板中血栓素（TXA2）的合成。对大多数手术而言，阿司匹林可应用至手术前日；但行颅脑手术时，需术前5天停药。

 氯吡格雷为口服噻吩吡啶类抗血小板凝聚药物，服用后活性代谢产物可在体内存留长达18h。一般情况下术前7天应停止服用氯吡格雷或根据床旁快速检测技术检查血小板功能进行调整。普拉格雷和噻氯匹啶同样是噻吩吡啶类抗血小板聚集药物，围术期使用同氯吡格雷。

●冠脉支架患者行非心脏手术与围术期抗凝药物管理●

 围术期抗凝药物管理主要取决于支架类型、放置时间和手术类型。与心血管科医生的沟通是最重要的。裸金属支架置入后4–6 周、药物洗脱支架置入后6个月内不应行择期手术。除颅脑手术和脊髓手术外，阿司匹林可服用至手术前日。急诊手术抗凝药物的管理取决于药物类型、最后服用时间，发生大出血可考虑输注血小板。

●血制品应用●

新鲜冰冻血浆（FFP）适用于以下情形

1）大出血时需补充凝血因子；

2）出血伴弥漫性血管内凝血（DIC）；

3）活动性出血，INR>1.5；

4）凝血功能检测暂缺且需直接对抗华法林导致的出血时；

5）血小板减少性紫癜行血浆置换治疗；

6）单种凝血因子缺乏。

冷沉淀适用于以下情形

1）显著出血或大量输血导致的低纤维蛋白血症：临床存在显著出血（非大出血）的患者，纤维蛋白原水平低于1.5g/L时可考虑输注；产科活动性出血患者，纤维蛋白原水平低于2g/L时可考虑输注冷沉淀；

2）出血伴肝肾功能障碍；

3）溶栓治疗相关出血；

4）DIC时纤维蛋白原水平低于1g/L时可考虑输注冷沉淀；

5）严重肝脏疾病需维持纤维蛋白原水平高于1g/L。

血小板输注

1）预防、治疗血小板减少或功能障碍伴出血；

2）活动性出血患者输注血小板的目标值75×109/L；

3）若非活动性出血,血小板输注指征：血小板计数低于低至10×109/L；伴败血症等其他危险因素，血小板计数低至10-20×109/L；接受手术或有创操作的患者血小板计数低至50×109/L；椎管内麻醉时血小板计数低至50×109/L考虑预防性输注血小板。

凝血酶原复合物

凝血酶原复合物（英国）包含凝血因子 II, VII, IX ，X和蛋白S、蛋白C、肝素。用于治疗特定凝血因子缺乏和对抗华法林抗凝血作用。

纤维蛋白原

在欧洲广泛用于术后或创伤伴出血，但在英国仅获准应用治疗先天性低纤维蛋白原血症。

重组凝血因子VIIa：获准用于特定凝血因子缺乏。

●减少出血的药物●

 氨甲环酸具有抗纤维蛋白溶解的作用，可以有效减少手术出血及术后出现。有报道称大剂量应用氨甲环酸可导致术后癫痫发生，其他副作用少见。成人推荐剂量：首次剂量1g，随后以 500 mg/h速度泵注。

 抑肽酶为丝氨酸蛋白酶抑制剂，能够直接和间接地抑制纤溶酶。但由于肾毒性等安全性问题抑肽酶已于2007退出市场。最近，抑肽酶在冠脉搭桥手术中获批恢复使用。

来源：北京天坛医院麻醉科