术前血小板减少/增多患者术后复发风险均增高
早期肝癌最常用的治疗方法为手术切除，而术后复发是肝癌切除患者术后远期最主要的死亡原因。目前研究表明血小板（PLT）不仅参与止血，还是促进人肝再生的重要影响因素，并可促进肝癌细胞生长。
那么术前血小板计数对肝癌切除患者术后复发究竟有着怎样的影响？
术前血小板减少/增多患者术后复发风险均增高
血小板减少是术后复发的高危因素
一项meta 分析纳入了 31 项研究，10730 例肝细胞癌（HCC）患者，其中 12 项研究报道了复发结局，分析显示术前血小板减少是术后复发的高危因素（HR=1.41,95% CI：1.22-1.62；P＜0.001）。
血小板增多复发风险同样升高
一项纳入233 例接受肝切除的 HCC 患者的研究显示，术前血小板计数是 HCC 患者术后复发的独立预测因素（HR=0.995,95% CI,0.2-5.35;P=0.021）。
ROC 曲线确定的术前血小板计数最佳预测阈值是 135 × 10^9/L；PLT ＜ 135 × 10^9/L 患者术后 1 年，3 年和 5 年 DFS（无疾病生存期）分别为 69%，39.6% 和 27.5%；PLT ≥ 135 × 10^9/L 患者分别为 73.5%，55.6%，50.5%，p=0.006。
此外，该研究还发现当术前PLT 达正常上限或更高时，复发率会陡然增加，与既往研究报道的血小板增多患者高复发一致。
图1. 根据术前血小板计数 HCC 患者术后复发的分布情况
近期的一项研究进一步证实，血小板减少和血小板增多HCC 患者肿瘤负荷和生存结局更差。该研究纳入 3561 例台湾患者和 1145 例美国患者，血小板减少定义为 PLT ＜ 150 × 10^9/L，血小板增多定义为 PLT ＞ 300 × 10^9/L。
研究显示，多变量分析，血小板减少和血小板增多经年龄、性别、肝病病因、Child-Pugh 评分、肿瘤最大直径、肿瘤结节、血管侵犯、淋巴结或远处转移、体力状态、甲胎蛋白水平校正后仍与生存结局更差显著相关。
干预血小板减少能否改善手术预后？
血小板减少是HCC，尤其是合并肝硬化的 HCC 患者，常见的并发症。既往由于缺乏有效提升肝病患者血小板计数的药物，血小板输注和脾切除是临床常采用的干预措施。
1. 血小板输注
单纯血小板输注对于肝切除患者手术预后影响的报道较少。一项回顾性分析纳入502 例术前接受输血的患者，其中包括血小板输注，分析术前血制品输注对患者生存结局的影响。
研究显示，匹配队列中，接受血制品输注与否的两个队列5 年总生存（62% vs 62%；p=0.4384），2 年无复发生存（49% vs 46%；p=0.8195）以及肝外转移（9.3% vs 6.9%；p=0.5789）均无显著差异。
血小板输注可快速提升血小板计数，但维持时间短暂，短期结局可能降低围手术期出血事件，但长期结局改善可能有限。
2. 脾切除
相对而言，脾切除能更持久地改善血小板减少，有研究报道称脾切除可改善肝功能，促进肝再生，改善免疫应答和降低肝硬化患者的HCC 风险。
近期一项meta 分析评估了 HCC 患者同时行肝脾切除的疗效和安全性，结果显示，相比于单纯肝切除，同时行肝脾切除患者在 1、3 、5 年的无病生存率和总生存率均得到显著提升。
分析认为因脾切除带来的血小板计数提升在肝功能改善方面无疑发挥了重要作用。
3. 阿伐曲泊帕
阿伐曲泊帕是一种小分子血小板生成素（TPO）受体激动剂，可刺激骨髓祖细胞中巨核细胞的增殖和分化，从而增加血小板的生成。
阿伐曲泊帕不与TPO 竞争结合 TPO 受体，在血小板生成上与 TPO 具有累加效应。
目前该药已在国内外获批用于择期行诊断性操作或手术的慢性肝病相关血小板减少症患者，其全球多中心、Ⅲ 期临床研究显示阿伐曲泊帕治疗第 4 天血小板计数可出现明显增加，10-13 天可达高峰，5 天可实现血小板计数较基线倍增。
鉴于血小板减少增加HCC 患者肝切除术后复发风险，阿伐曲泊帕对于预防肝切除术后 HCC 的复发也可能是有益的。
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作者：王双成
来源：优医邦
