新生儿输血治疗指南（意大利询证建议）
输血是新生儿期常用的干预措施之一，红细胞(RBC)输注仍为大多数新生儿贫血病例的唯一治疗手段，但应用指征和实施策略尚不完善。2015年Blood Transfusion发表了意大利输血医学和免疫血液学会(SIMTI)和意大利新生儿学会(SIN)工作组制定的新生儿输血循证建议。
一般标准
为保证输血安全，在新生儿期使用的血液细胞成分(除了粒细胞)，均必须去白细胞(WBC<1 ×106/单位)(证据等级ⅳ，推荐强度c，简写为ⅳc，下同)。
为预防巨细胞病毒(CMV)感染，在下列情况下使用CMV安全的血液成分：(1)宫内输注RBC和血小板；(2)出生体质量≤1 500 g或胎龄≤30周的新生儿；(3)先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；(4)CMV血清学阴性者或同种移植接受者；(5)孕妇。去WBC的血液成分(WBC<1 ×106/单位)可认定为cmv安全(ⅱbb)。
为防止移植物抗宿主病(GVHD)，在以下情况下使用的RBC和血小板必须进行辐照：(1)宫内输注RBC和血小板；(2)宫内输血后再次输注RBC(包括交换输血)和血小板；(3)出生体质量≤1 500 g或胎龄≤30周的新生儿输注RBC和血小板；(4)由第一或第二级亲属或人类白细胞抗原(HLA)相同的亲属捐赠的血液；(5)先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；(6)造血干细胞移植的接受者(ⅢB)。
输血前检查
血清学检查
(1)检测母亲(如果有血标本)：确定ABO/Rh表型；采用间接抗人球蛋白试验(Coombs试验)筛检不规则RBC抗体；
(2)检测新生儿：确定ABO/Rh表型；若直接Coombs试验阳性，则进行洗脱和洗脱抗体的识别；检测不规则RBC抗体。
输血前配型检测
若新生儿第1次输血，则检查母亲血清/血浆的不规则RBC抗体和/或交叉配型；若得不到母亲血清/血浆，也可只用新生儿血清/血浆来完成(如果直接Coombs试验阳性，最好使用RBC洗脱液而不是新生儿的血清/血浆)。在直接Coombs试验和/或不规则抗体检查阳性的情况下，必须采用母亲血清/血浆(在第1次输血时)和/或新生儿RBC洗脱液和/或新生儿血清/血浆，通过间接Coombs试验，进行交叉配型(ⅣC)。
新生儿在第1次输血后再次输血时，即使直接Coombs试验和/或不规则抗体初始检查阴性，也应当强制性交叉配型。
宫内胎儿输血
宫内胎儿输注袋装红细胞(PRC)主要用于纠正胎儿贫血。宫内输血能使严重RhD血型不合引起的HDFN胎儿的治疗成功率高达80%。
PRC必须符合下列要求：
(1)在抗-D同种免疫抗体引起的严重胎儿HDFN病例，使用O型RhD阴性RBC。若血型已知，且与母亲ABO/Rh血型匹配，则可使用与胎儿血型相同的RBC。
(2)交叉配血与母体血清相容。
(3)采集5 d内制备。
(4)去WBC，CMV安全；
(5)已辐照；
(6)RBC比容(Hct)～0.80。
输注的血容量＝[预期的Hct(0.40～0.45)－胎儿的Hct]/RBC单位Hct×胎儿－胎盘血容量(150 mL/kg)。以5 mL/min的输注速率给予，在水肿的胎儿病例速率为2～3 mL/min。
新生儿期输血
交换输血
最常见的适应证是重型或极重型高胆红素血症。过去主要用于由抗-D抗体引起的新生儿溶血病(HDFN)。
换血使用重组血液，重组血液由浓缩RBC与新鲜冰冻血浆(FFP)构成。
(1)RBC应用相同血型或与新生儿和孕妇血浆相容的ABO、Rh血型。尤其是在HDFN病例采用Rh(D)阴性RBC；ABO血型不合新生儿溶血病病例采用O型RBC；没有任何母亲或新生儿的血清/血浆中检测到的不规则抗体针对的抗原；尽可能采用在前5 d内收集的新鲜RBC；去WBC，CMV安全。
(2)血浆使用灭活的安全新鲜冷冻AB型血浆。最终须保证重组血液Hct值为0.50～0.60，制备24 h内输入。使用"推拉(push－pull)"技术，每次交换血量为5 mL/kg，速度不应超过2～3 mL/(kg?min)，以避免颅内压力的快速波动(ⅣC)。足月儿需要的重组血液量为160 mL/kg，早产儿为200 mL/kg。
PRC输注
(1)PRC在极低出生体质量儿(VLBW)贫血的使用：在出生时和在出生第1周，VLBW的Hct和Hb水平较足月儿低，可使其临床状况进一步加重。因此，VLBW特别是ELBW常需要输血治疗。
(2)PRC在出血和溶血性贫血及RBC生成障碍所致贫血的使用：
①纠正低血容量：在伴有由前置胎盘、胎盘早剥、脐带破裂等出血所致低血容量性休克(损失的血容量>20%)的严重贫血病例(Hb<80 g/l)，可紧急输入9 g/l盐水(20 ml/kg)或重组血液(如果可用)。
②纠正贫血：所需输注PRC量(mL)＝(预期达到Hct－实际Hct)/PRC的Hct×新生儿的血容量(ⅣC)。
对出生第1周发生贫血，其Hb或Hct值略低于出生年龄的参考值(表2)并且临床状态稳定的新生儿，可以等待EPO活性的恢复(网织红细胞计数>100×109/L是有效的骨髓补偿指标)。存在严重的心肺异常或手术治疗时，则应输血以维持Hct>0.35。
对出生第1周以后的晚发型新生儿贫血，需要考虑出生Hb(或Hct)参考范围和存在提示组织缺氧的症状(如表情淡漠、哺养困难、生长落后、心动过速、呼吸急促)。
(3) PRC的特性：PRC应该是ABO/Rh血型相同，或是与新生儿及母亲的血清/血浆相容的血型(表3、表4)；没有在母体或新生儿血清/血浆中发现的不规则抗体针对的抗原，与母亲或新生儿血清/血浆交叉配型试验阴性；Hct约为0.70；去WBC，CMV安全；按要求辐照。
对出生第1周以后的晚发型新生儿贫血，需要考虑出生Hb(或Hct)参考范围和存在提示组织缺氧的症状(如表情淡漠、哺养困难、生长落后、心动过速、呼吸急促)。
(3) PRC的特性：PRC应该是ABO/Rh血型相同，或是与新生儿及母亲的血清/血浆相容的血型(表3、表4)；没有在母体或新生儿血清/血浆中发现的不规则抗体针对的抗原，与母亲或新生儿血清/血浆交叉配型试验阴性；Hct约为0.70；去WBC，CMV安全；按要求辐照。
早产儿输血可以给予10～20 mL/kg的PRC。输血量(mL)＝(预期达到Hct－实际Hct)/PRC的Hct×新生儿的血容量。在3～4 h内完成输血。
新鲜冰冻血浆(FFP)
将FFP用于脓毒症和低血压容量复苏是不恰当的。采用FFP预防颅内出血既无益处，也不恰当(ⅠbA)。
输注FFP的适应证：(1)新生儿出现活动性出血和明显的凝血功能异常；(2)有明显凝血功能障碍且必须经受侵入性操作；(3)先天性凝血因子缺乏时无特异性凝血因子可用。
FFP输注剂量为15～20 mL/kg(ⅣC)。FFP必须是AB型血浆或与新生儿ABO血型相容，已灭活病原体或经过检疫的"安全"组分。
值得注意的是，不同胎龄新生儿出生1周和3个月内凝血指标各有不同。仅有凝血检测指标的变化，无活动性出血，不是FFP的输注指征。
浓缩血小板
血小板输注的指征基于临床经验：
(1)血小板计数<30 ×109/l；
(2)血小板计数为(30～49)×109/L，出生第1周的出生体质量<1 000 g早产儿、3级脑室内出血和脑实质出血、凝血功能障碍、伴有脓毒症或血压波动的危重新生儿或有侵入性操作的新生儿；
(3)新生儿血小板计数为(50～99)×109/L且伴出血。浓缩血小板输注速度为5～10 mL/(kg?h)(ⅢB)。
浓缩血小板必须与ABO血型相同或相容；同种免疫性血小板减少症时，人类血小板抗原(HPA)兼容；去WBC，CMV安全；按要求辐照。
浓缩粒细胞
无证据显示输注浓缩粒细胞有益于新生儿。考虑感染播散等潜在的严重不良反应，推荐使用重组人粒细胞生长因子(重组人粒细胞集落刺激因子，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子)(ⅣC)。
特殊情况
当输血后预期Hb上升没有实现、存在因血管内溶血所致血红蛋白尿和溶血性输血反应时，须怀疑新生儿存在T活化现象。
以上内容摘自：李茂军, 吴青, 阳倩, 等. 新生儿输血治疗的管理：意大利新生儿输血循证建议简介[J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32(14): 1063-1066.
文章来源于：医脉通临床指南。
