自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家
共识
作者：上海市医学会输血专科分会、上海市输血质量控制中心
执笔人：夏荣、张琦、陈勤奋（复旦大学附属华山医院）
自身免疫性溶血性贫血( autoimmune hemolytic anemia，AIHA)为患者自身抗体引起红细胞破坏的1种溶血性贫血。AIHA发生率3/ (100000·年)，多数为温抗体，少数为冷抗体。《临床输血技术规范》规定红细胞输注前必须做血型鉴定(ABO，RhD) 、抗体筛查和交叉配血3项试验，而AIHA患者体内存在的自身抗体不仅凝集自身红细胞，也凝集所有供者红细胞，故给输血前鉴定试验造成一定干扰；另一方面在多次输血免疫刺激后，AIHA患者体内可产生同种免疫性抗体，此类抗体由于患者同时存在自身抗体而容易被掩盖，故对于AIHA患者的输血前鉴定试验要在排除干扰抗体的前提下进行。自身抗体分3种：IgG型温抗体型，37℃最活跃；IgM 型冷抗体型，＜20℃最活跃；冷-热抗体(D-L抗体)型，＜20℃ 致敏红细胞，升温与红细胞分离。
1 AIHA 患者ABO血型鉴定
1.1 ABO正定型鉴定
AIHA患者的红细胞上包被的自身抗体如为IgG温自身抗体，可导致直接抗球蛋白试验( 简称直抗) 阳性，在ABO血型正定型时，可能发生非特异性凝集；若为IgM型冷自身抗体，则在采集血样注入试管时，随着温度降低可能出现自发凝集; 有些游离的IgM型冷自身抗体在室温甚至30℃也有一定活性。以上情况的自身抗体都会干扰ABO正定型。目前临床上排除自身抗体干扰正定型鉴定的方法有:
1.1.1保温法 将患者红细胞在37℃水浴箱温育＞10 min，再用 37℃－45℃生理盐水洗涤红细胞3次后进行正定型鉴定。该法对冷抗体有一定效果。
1.1.2洗涤法 可采用递增温度盐水(22℃→37℃→45℃) 反复洗涤，至患者红细胞直抗阴性，再行正定型鉴定。但不是每例温抗体都能洗至直抗阴性。
1.1.3放散法 可选择保留红细胞及膜抗原结构的放散技术，如二磷酸氯奎放散技术、ZZAP放散技术(易导致Kell、Duffy、MNS抗原变性) 、45℃热放散技术等，先将直抗阳性的患者红细胞放散至直抗阴性后，再行正定型。此方法操作相对复杂、费时。
1.1.4微柱凝胶卡法 有学者认为本法可以避免黏附IgG自身抗体的红细胞在ABO正定型时发生非特异性凝集，但该法目前仍有分歧，需进一步论证。
1.1.5血型物质测定法 若检测到患者唾液中AH或BH或ABH血型物质，可作为判定A型或B型或AB型的重要依据，但若未测到血型物质，则无意义。
1.1.6基因检测法 通过ABO血型基因分型检测，确定患者血型基因型。
1.2 ABO反定型鉴定
AIHA患者血清中倘若无游离自身抗体，间接抗球蛋白试验(简称间抗) 阴性，不会干扰反定型; 倘若间抗阳性，患者血清中存在游离的自身抗体，可在盐水介质中非特异性凝集ABO红细胞，干扰反定型。目前临床上排除自身抗体干扰反定型鉴定的方法有:
1.2.1随机O型红细胞吸收法 患者血清中自身抗体经随机O型红细胞行吸收试验，直至间抗阴性后，进行反定型；尤其是在4℃与室温下交替进行吸收试验效果更佳。其局限性是应用随机O型红细胞吸收自体抗体时，同种抗体也有可能被吸收，因此吸收后的患者血清不能做抗体筛查和交叉配血试验。
1.2.2冷抗体去除法 有条件的实验室可应用已商品化的冷抗体去除试剂进行试验。
2 AIHA患者抗体筛查试验
AIHA患者常规方法抗体筛查结果分析如下：
2.1 三个抗体筛查细胞均无凝集
可判定为患者血浆或血清中无游离自身抗体和同种抗体，抗体筛查报告结果为阴性。
2.2 三个抗体筛查细胞中有1或2个抗体筛查细胞发生凝集
可判定为患者血浆或血清中无游离自身抗体，而有同种抗体，抗体筛查报告结果为阳性，并要做同种抗体特异性鉴定。
2.3 三个抗体筛查细胞全部凝集 此时可能有3种情况:
1)有游离自身抗体存在;
2)有游离自身抗体和同种抗体存在;
3)针对3个抗体筛查细胞共同抗原的同种抗体单独或与自身抗体共同存在。此时必须先去除游离自身抗体后再判定有无同种抗体，并鉴定同种抗体特异性。去除游离自身抗体的办法:
2.3.1自身红细胞吸收法 首先要将患者红细胞上的自身抗体放散下来( 方法同 ABO 正定性之红细胞放散法) ，再用于红细胞的吸收患者血浆或血清中自身抗体。如此反复进行患者红细胞放散-吸收，直至吸收后的患者红细胞直抗阴性，可判定血浆或血清中的游离自身抗体已被去除，再做抗体筛查试验。倘若抗体筛查结果为阴性，可判定为患者血浆或血清只有自身抗体而无同种抗体; 而若抗体筛查结果为阳性，则可判定为患者血浆或血清中自身抗体掩盖同种抗体，应做同种抗体特异性鉴定，分析结果时，应注意自身抗体有无血型特异性。本法局限性: 1)只适用于＜1个月无输血史者; 2)可能漏检类同种特异性自身抗体; 3)各种放散技术都会导致红细胞不同程度的溶血和丢失; 4)由于反复吸收使患者血清不同程度稀释，可导致低效价的同种抗体漏检。
2.3.2同种红细胞吸收法 采用献血者红细胞对患者血浆或血清反复进行吸收-放散，直至吸收后的献血者红细胞直抗阴性，再应用吸收后的患者血浆或血清做抗体筛查试验。倘若抗体筛查结果为阴性，可判定为患者血浆或血清中只有自身抗体而无同种抗体; 而若抗体筛查结果为阳性，可判定为患者血浆或血清中有自身抗体和同种抗体，应做同种抗体特异性鉴定。本法局限性: 1) 用于吸收的献血者红细胞应选择与患者ABO血型相同(或O型) 、RhD/C/c/E/e血型相同( 或比患者抗原特异性少) 、其他血型系统应尽量相同(或比患者抗原特异性类少) ; 2)倘若用于吸收的献血者红细胞与患者RhD/C /c/E/e血型相同，类同种特异性自身抗体可能会漏检; 3)反复吸收可使患者血清出现不同程度稀释，导致低效价同种抗体漏检。
2.3.3稀释法 将患者血清做倍比稀释，至自身抗体消失(效价为0) ，即不与一套抗体鉴定谱细胞全部起反应，此时若含不规则抗体便会与其中部分细胞起反应，则可做同种抗体特异性鉴定。本法的局限性是只适用于同种抗体效价高于自身抗体效价者。
2.3.4保温法 将红细胞在37℃温浴后再进行温盐水洗涤，该方法仅对部分冷抗体型病例有一定效果。
3 AIHA 患者自身抗体血型特异性及类同种特异性自身抗体鉴定
AIHA患者倘若发生红细胞无效输血，应该分析是否与自身抗体血型特异性及类同种特异性自身抗体有关(多为Rh特异性)。应用乙醚放散法可将患者红细胞上的自身抗体放散下来，再应用抗体鉴定谱细胞对放散液中的抗体做血型特异性鉴定。
3.1 与所有谱细胞起凝集反应，但与携带某种Rh表型抗原的谱细胞凝集强度更强，则属自身抗体血型特异性。
3.2 若在放散液中鉴定出同种抗体，且患者红细胞携带对应抗原，则属类同种特异性自身抗体。
4 AIHA 患者交叉配血试验
AIHA 患者的红细胞上包被自身抗体，直接抗球蛋白试验阳性，与供者次侧配血总是不合；如果患者血浆中有游离的自身抗体，间接抗球蛋白试验阳性，与供者主侧配血也是不合，故要根据不同情况科学分析。
4.1 主侧配血试验
4.1.1 患者血浆或血清中若无游离的自身抗体，通常不会影响主侧配血试验结果，按常规方法做主侧配血。
4.1.2患者血浆或血清中若不能排除游离的自身抗体，主侧配血会受干扰，建议采用“随机配血法”——选择与患者ABO、RhD同型的多个随机献血者红细胞配血，选定献血者红细胞的原则：
1) 凝集不强于自身对照或凝集相比最弱者;
2)与患者 ＲhC /c、E /e 同型或抗原特异性比患者少;
3)若患者有同种抗体，选择不带对应抗原者;
4)若患者自身抗体具有血型特异性，选择不带对应抗原者;
5)若患者自身抗体为有血型特异性，选择不带对应抗原者——并做自身对照试验。
4.1.3自身红细胞吸收法、同种红细胞吸收法、稀释法、保温法、单采血浆法、献血者与患者红细胞血型系统完全同型输血法等多种配血法，在临床常规配血应用时均需注意各自的局限性。
4.2 次侧配血试验
4.2.1微柱凝胶卡法 有专家认为该方法配血可以避免直抗阳性红细胞的干扰，但此说法有待进一步验证。
4.2.2红细胞洗涤法与放散法 将患者的红细胞通过生理盐水洗涤或放散的方法使其直抗为阴性，再行配血，但此类方法操作均繁琐且费时。
4.2.3选择不要求进行次侧配血试验的红细胞制剂输注。
5 AIHA 患者输血前试验报告单书写格式
AIHA患者输血前相容性报告单必须写明直抗、抗筛、交叉配血及自身对照结果，并写明抗体筛查和交叉配血的技术方法(表 1) ，以便临床医师分析结果的可信度及对输血风险进行全面评估。
6 AIHA 患者输血推荐方案
AIHA 患者 ABO 血型鉴定、抗体筛查和交叉配血等血清学试验中许多疑难问题目前尚未解决，临床上无法去除患者体内的自身抗体，即便在交叉配血试验时把体外标本中的自身抗体去除而配上血，也只是假像，因为患者体内的自身抗体依旧存在，输进去的血仍然不相合，甚至部分患者输同型红细胞制剂后可能加重溶血，故对AIHA患者必须严格掌握输血指征，只有当患者生命有危险时危及时才考虑输血。
6.1 AIHA患者血型鉴定困难时输血推荐方案
首选与受血者ABO/RhD血型同型红细胞制剂输注; 但当ABO血型鉴定由于患者自身抗体干扰而无法及时得出准确的鉴定结果时，参见《特殊情况下紧急抢救输血推荐方案——ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》( 参见中国输血杂志，2014，27(1):1-3)
6.2 AIHA 患者抗体筛查及鉴定困难输血推荐方案
6.2.1常规法抗体筛查结果为阴性，提示患者血浆或血清中无游离自身抗体及同种抗体
1)若ABO血型鉴定结果可靠，可输ABO、RhD同型，主侧配血相容的红细胞制剂;
2)若ABO血型鉴定结果不可靠，可输O型、RhD同型，主侧配血相容的红细胞制剂。
6.2.2常规法抗体筛查结果为3个抗体筛查细胞中只有1或2个抗体筛查细胞阳性，提示患者血浆或血清中无自身抗体而只有同种抗体 可输ABO、RhD同型、不携带同种抗体特异性对应抗原、主侧配血相容的红细胞制剂。
6.2.3常规法抗体筛查结果为3个抗体筛查细胞全阳性，血浆或血清经吸收法或稀释法等处理后，再做抗体筛查试验应区别3种情况:
1)只有游离自身抗体时，选择多份与患者 ABO、RhD/C/c/E/e 同型，或Rh抗原特异性比患者少的红细胞配血，并做自身对照；选择凝集不强于自身对照或凝集相比最弱的献血者红细胞输注。
2)有自身抗体掩盖同种抗体时，(1)同种抗体特异性确定后，选择多份与患者ABO、RhD/C/c/E/e同型，或Rh抗原特异性比患者少，不携带同种抗体特异性对应抗原的献血者红细胞制剂配血，并做自身对照; 选择凝集不强于自身对照的红细胞或凝集相比最弱的红细胞输血; (2)同种抗体特异性不确定，参见《特殊情况下紧急抢救输血推荐方案——交叉配血不或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血推荐方案》( 参见中国输血杂志，2014，27(1): 1-3) 。3) 只有同种抗体，按常规方法进行交叉配血输注。
6.2.4若患者自身抗体具有血型特异性，或系类同种特异性自身抗体
选择与患者ABO，RhD同型，不带血型特异性或类同种特异性对应抗原的献血者红细胞配血和输血。
6.2.5若自身抗体属冷抗体型 血液制剂应保温输注，最好使用专业的加温器加温，使其温度保持在30℃左右; 输血速度宜慢，临床医师与护士在给患者输血时须密切观察。
参考文献：上海市医学会输血输血专科分会、上海市临床输血质量控制中心.自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识 [J].中国输血杂志，2017,30（7）:663-664.
