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导读：①这篇论文包含了三个共有12万人参与，随访时间长达20年的饮食与生活方式对一般成年人的长期体重变化影响的研究。②结果显示，参与者每日摄入的特定食物的份量变化显著影响长期体重的增加，薯片、土豆、含糖饮料、未加工的红肉和加工肉类摄入的增加会导致体重增加，而蔬菜、全谷类、水果、坚果和酸奶摄入的增加，则与体重增加呈负相关。③其他生活方式因素，包括体力活动、饮酒、吸烟，睡眠和看电视也分别与体重变化相关。
1背 景
减肥是一个巨大的挑战，因此预防体重增加在全球都是首选策略。既然稳定体重需要能量摄入和支出之间保持平衡，那么“少吃多运动”的建议似乎显而易见。但是，体重通常是逐年增长的（每年大约1 磅，约0.45公斤)，对于大多数人来说，很难了解其中的具体原因。减肥研究的参与者一般是肥胖或超重人群，他们试图通过特殊的饮食在短时间内大量减重。这些限制导致其研究结果不能代表非肥胖人群的情况，也无法发现影响体重逐年增长的因素。
某些生活方式可能会影响一个人能否长期维持能量平衡。例如，对于含糖饮料、糖果和加工食品的摄取可能会使维持能量的平衡变得困难，而全谷类、水果和蔬菜的摄入可能会使之变得更容易。体力活动也应该会影响体重逐年的增加，但是支持这一观点的论据并不一致。另外，看电视和睡觉的时间也会影响到能量的摄入或消耗。
在以前的研究中，不同的生活方式通常是分别评价的，这限制了对多种行为方式之间的相互比较以及对综合效应的量化评估。此外，大多数逐年增重的研究只是评估当前的行为，但是长期的行为方式的变化可能与其对体重的增加所产生的生物学效应更相关，对制订相应预防策略也更有指导意义。在三项前瞻性研究中，我们研究了非肥胖人群（包括男性和女性）多种生活方式的变化与长期体重增加之间的关系，包括单一因素分析和综合分析。 2方 法
我们实施了3个独立队列的前瞻性研究，这些队列包括120877名在研究开始时无慢性疾病及肥胖的美国女性和男性，随访期分别为1986-2006年的护士健康研究、1991-2003年的护士健康研究II 以及1986—2006年的健康专业人员随访研究。 每4年对其生活方式因素（饮食、体力活动、看电视、饮酒、睡眠时间、吸烟）的变化与体重的变化之间的关系进行一次评估，并且对年龄、每个周期的基线体质指数以及所有生活方式因素进行多变量校正。队列特异性和性别特异性的分析结果相似，因而采用一种反变量加权荟萃分析将全部结果汇总。3结 果
体重变化 在每4年期间，三个队列研究参与者的平均增重为3.35 磅（约1.5公斤）或体重增加 2.4%，这个变化趋势预示着在20年期间约增重16.8磅（7.6公斤）。 饮食和生活方式变化 尽管整个研究人群中平均的生活方式变化很小，但个体间的差异却很大。例如，在NHS队列中，变化水平的高低类别间的差异（第95百分位数减去第5百分位数），蔬菜为3.1 U,每周体力活动为25.3代谢当量 (MET)，每天饮酒量为0.66 U。不同生活方式变化之间的相关性普遍很小（r<0 .05) 。变化的最大正相关为水果和蔬菜（r="0.21，即吃水果多的人吃蔬菜也多)，加工肉类和未加工红肉" (r="0.21，吃肉都多)；而变化的最大负相关为全脂乳制品和低脂乳制品（r=-0.08，喝脱脂奶多的人，喝全脂奶少)。
特定食物和体重变化的关系
对其他变量修正后，几乎每种特定的食物都与体重的变化呈现独立的相关性。每天多摄入1份食物，与每4年的体重增加最相关的是薯片 (1.69 磅)、马铃薯（1.28磅，包括水煮土豆、土豆泥和炸土豆片)、含糖饮料（1.00 磅)、未加工的红肉（0.95 磅)和加工肉类（0.93 磅)摄入增加。
关于马铃薯亚组的分析显示，体重的变化与炸薯条（3.35 磅) 以及煮、烤土豆或者土豆泥（0.57 磅)的摄入增加正相关。体重的增加与精制谷物（0.39 磅)摄入的增加相关，这与糖果和甜点（每天每单位 0.41 磅)结果相似。与体重的增加呈负相关的包括蔬菜 (-0.22 磅)、全谷类（-0.37 磅)、水果（-0.49 磅)、坚果（-0.57 磅)和酸奶（-0.82 磅)摄入的增加。
图 各种食物和饮料每日摄入增加1份与每4年体重变化之间的关系
我们发现多种生活方式的改变均分别与长期体重的增加具有相关性，包括特定食物和饮料的摄入变化、体力活动、饮酒、看电视时间和吸烟习惯。非肥胖人群中，长期体重的增长是逐渐发展的，在我们研究的队列中每年约增重 0.8 磅，即0.36公斤。
但是随着时间不断增加，即使只是中度的体重增加，也与代谢性疾病、糖尿病、心血管疾病和癌症相关。虽然三个队列中，体重的变化与任何一种生活方式因素的相关性相对而言并不大，但饮食和体力活动变化的累积效应与体重增长的相关性很大。三个队列研究的结果很相似，这使我们对实验结果的准确性和普遍性很有信心。
所有这些关系都是通过能量摄入或消耗的变化调节的。通过问卷调查不能很好地评估总能量摄入，也不能精确地反应能量的平衡，而能量的平衡是由摄入和消耗共同决定的。
因此，体重的变化是评估能量失衡的最好人群指标，而且至少在修正了能量消耗的决定因素（如年龄、体质指数和体力活动）后，在一定程度上可以反映能量的摄入。
具体食物对长期体重变化的影响
增加或减少任何一种食物或者饮料的消费都可以改变总能量的摄入，但所引起的体重增加的幅度与食物和饮料的种类有关。特定食物和饮料可增重的差异可能与份量大小、食用方式、所产生的饱腹感、食物或饮料的替代有关。
与体重变化显著正相关的食物有淀粉类、精制谷物和加工食品。这些结果与之前短期临床试验的结果是一致的：摄入淀粉类和精制的谷物产生的饱腹感可能不是很强，进而增加饥饿的信号，与含有同样数量卡路里、健康脂肪和蛋白质的粗制高纤维食物相比，前者会增加总能量的摄入。
长期食用高淀粉食物、精制谷物、高 脂高糖食物，会引起体重的增加。
另一些食物（蔬菜、坚果、水果和全谷类）的摄入量增加时，体重的增加不是很多。显然，这样的食物会产生热量，并没有违背热力学定律。
它们与体重的增长呈负相关表明这些食物的摄入在更大程度上降低了其他食物的摄入量，从而降低了总能量的摄入。
高纤维含量和慢消化过程会增加这些食物的饱腹感，增加它们的摄入也替代了饮食中其他精细加工食物的摄入，这为长期食用更多的水果、坚果、蔬菜和全谷类食物的人群体重增加很少提供了合理的生物学机制。
在三个队列中，酸奶的摄入也会引起较少的体重增加，这一发现的潜在机制尚不明确。有一些有趣的证据表明，可能是肠道内菌群的改变影响了体重的增加。
当然也有可能是其他的一些无法测量的混杂因素的存在与酸奶食用并行（如食用酸奶的人群可能会有其他影响体重的行为，而我们的设备无法监测）。
这项研究中，含糖饮料的结果与以往的观察研究，以及短期干预的结果一致。100%果汁的摄入与体重的小幅度增加相关，这可能是由于这些饮料的单次摄入量较小（如200ml/杯）或者消费形式不同（比如说是单次的，而不是反复多次的）。
饮酒和体重变化的关系与以前研究的结果不一致。在之前NHS II队列8年随访的关于饮酒和增重的研究中，体重增加最小的是那些适度饮酒的女性群体。
目前的结果表明饮酒和体重的变化之间的关系是复杂的，需要进一步分析存在于性别、酒精饮料的类型、基线摄入量、变化的方向和随访的持续时间等因素中的潜在不均一性。
短期的对照试验表明饮料和固体食物相比，不易产生饱腹感，从而会增加总能量的摄入。总的来说，我们的分析显示，所有液体类食物（除了牛奶）摄入量的增加都与体重的增加呈正相关；关于高碳水化合物饮料的结果与精制糖类以及淀粉类食物的结果是一致的。
时间变化趋势与研究结果尤为相关：1965—2002年，美国饮料的摄入量占总热量摄入比例从11.8%增加到21.0% (每人每天增加222千卡的热量），其中含糖饮料和酒精饮料的摄入各占增加的60%和 32%。
我们的分析表明大多数乳制品摄入的变化与体重增加之间的关系是相对中性的。以前很少有研究评估它们之间的关系。对HPFS数据的早期分析表明的相关性与我们总体分类中全脂和低脂乳制品的结果相似，但是各种乳制品（如牛奶、奶酪和黄油）并没有被独立地评估。
瑞典女性中，全脂牛奶和奶酪较高的摄入量与体重增加之间呈负相关的关系；而在我们的研究中，其他乳制品与体重增加之间没有显著的相关性。在一些长期研究中观察到了乳制品的摄入与胰岛素抵抗、代谢综合征和糖尿病的风险之间呈负相关，但没有评估体重变化所产生的潜在中介效应。
关于乳制品和饱腹感或体重变化关系的研究数量有限，这几项研究的结果并不一致。
总体而言，我们的分析结果显示的特定食物或饮料与长期体重增加之间发散性的关系表明，饮食的品质（摄入食物或者饮料的类型）影响饮食的热量（总卡路里）。许多目前被重视的饮食指标，如脂肪含量、能量密度、添加糖，并不能可靠地确定我们发现的那些与长期体重增加相关的因素。
例如，大多与体重增加呈正相关的食物是淀粉或精制碳水化合物；与全脂牛奶相比，低脂牛奶和脱脂牛奶与体重的增加没有显著相关性；坚果的摄入与体重的增加呈负相关。体重的变化和膳食的能量密度之间中也没有表现出明显的趋势（例如，低能量密度的饮料与体重的增加显著相关）。
含较多精制碳水化合物的食物，无论添加糖（如糖果和甜点）或未添加糖（如精制谷物），与体重的增加有相似的关系。马铃薯产品（糖含量低，淀粉含量高）与体重的增加有显著的相关性。
没有单一的衡量标准能解释这些复杂性。我们的发现表明，我们对特定的饮食特点如何改变能量平衡的机制还理解不足，未来的研究方向需要涉及饥饿感、饱腹感、食物的吸收、代谢和脂肪组织的生长或增生的信号途径。
一般而言，精制或加工食品与液态碳水化合物饮料或酒精饮料的摄入与体重的增加呈正相关，而未加工食品（例如全谷物、水果、蔬菜）的摄入与体重的增加呈负相关。这些结果说明未来预防肥胖的政策和研究方向应该将食物的结构和加工过程作为潜在的饮食相关指标。
其他生活方式与体重变化的关系
其他生活方式因素也与体重的变化具有独立的相关性，在男性、女性和三个队列中均有相似的结果。五分位数区间之间，体力活动增加更多的参与者，每4年的体重要比平均值少增长1.76 磅。
总体来讲，饮酒量的增加和体重的变化为正相关（0.41 磅)，但显然酒精饮料的种类不同，对体重的影响也不同。
睡眠时间与体重的增加呈现U形相关曲线关系，少于6小时或者大于8小时的睡眠会引起更多体重的增加。在一些短期临床试验中，睡眠时间下降会改变瘦素、胃饥饿激素的水平，主观饥饿感以及对于高热量、精制碳水化合物食物的喜好。
看电视时间的增加与体重的增加具有独立的相关性（0.31 磅）。在对照干预试验中，减少看电视时间会使儿童的体重增加降低，这种效果更多的是由于饮食习惯的改善而不是体力活动的改变。看电视的行为会增加吃零食的行为，同时也会影响人们在看电视时间和其他时间对食物的选择。
长期前瞻性的研究提供的证据表明，看电视时间及其变化对成年人体重增加有影响。因为这些效应可能是通过饮食和体力活动的变化而调节的，也有可能是通过睡觉时间的变化调节的，多元变量修正的相关性分析可能会低估看电视的影响。
与从不吸烟的人群相比，在过去4年中戒烟的参与者人群增重5.17 磅 。曾经吸烟的人戒烟一段时间后，体重的增加幅度很小（每4年0.14 磅)。持续的吸烟与体重的增加呈负相关（-0.70 磅)，这一结果可能与未诊断出的慢性病有关。
开始吸烟和体重的变化没有相关性，但这一评估受到这类人群样本量较小限制（占<0 .1 %人年）。对于从未吸烟的人群，其他生活方式因素的结果均很相似。
我们的长期随访数据证实了以前的观察结果，即戒烟初期会引起体重的增加，但之后的体重变化不大。戒烟对于健康的好处超过了任何潜在的负面影响，经常吸烟者比那些曾经吸烟的人患心血管疾病、癌症和糖尿病的风险更高。
吸烟也会对脂肪组织的分布产生负面影响，即促进内脏脂肪而不是臀部或皮下脂肪的沉积；因此，即使体重较低时，常吸烟者也会有不良的代谢后果，例如吸烟与较高的2型糖尿病的患病风险有关。
因此，任何与常吸烟人群相关的体重下降不应该被认为是有利的，而戒烟后短期内体重增加也不应该认为是有害的。
本研究的局限性
我们的研究有一些局限性。尽管膳食调查问卷详细界定了食物的份量和剩余数量，但在参与者中无法对进食量进行测量。摄入量的差异可能对能量的平衡产生独立的影响，例如，一般来说，一个普通大小的烤土豆含278千卡热量，而一大份薯条的热量为500?600千卡。
特定食物或者饮料的标准份量可能会对体重增加产生部分影响（即平均份量和生物学效应）。而对生活行为方式的评估均会在一定程度上产生误差，即使是随机的，也会低估其与体重改变之间的真实关系。
生活方式的变化是自选的，可能存在其他生活方式的残余混杂因素。然而，与普遍的行为方式相比，这些行为的变化之间通常不存在显著的相关性，这表明不同的行为方式一般会相对独立的改变，这样就可能使得混杂的效果最小化。
一个人体重的变化可能会引起生活方式的变化，而不是反过来的。这种相反的因果关系一般会低估了真实的效应。例如，体重增加的人可能会合理地降低他对含糖饮料和糖果的摄入，或增加对蔬菜的摄入，这样就与观察到的关联之间产生反向偏误。
如同任何生物学发现或者药物的干预过程，我们的结果代表在普通人群的效应，存在着个体间的差异。我们研究的队列参与者大多是白种人，且为受教育的美国成年人群，这可能会限制结果的普遍性。
与此相反，在我们研究中饮食摄入的范围很广，并且和全国性估算有重叠。此外，我们的结果和关于饮食和肥胖的全国性横断面调查的趋势级别一致：1971—2004年，美国女性平均热量摄入增加22%,男性增加10%，这主要是由于精制碳水化合物、淀粉类和含糖饮料的摄入增加。
比较三个队列间的结果，及通过吸烟情况、年龄和基础线体质指数进行分层时的结果，表明我们的发现都是一致的。这说明很有可能许多生活方式因素对于其他人群的生物学影响是大体一致的。
在大多数人中，每天50?100千卡的能量持续失衡足以引起体重逐渐增加。这意味着无意中的体重增加是很容易发生的，但是适当和长期地改变生活方式也可改善或逆转这种能量的不平衡。
我们的结果表明，降低或增加一些特定的食物或者饮料的摄入，是帮助个人或者群体中摄入更少热量的最有效的策略。总的饮食变化会引起显著的体重增加的变化，另外还有体力活动、看电视的时间变化也会引起体重的变化。
因此，在肥胖的预防策略中，强调具体的生活方式改变是最重要的。
4结 论
特定饮食和生活方式与长期体重增加独立相关，并有累积效应，这对肥胖的预防策略是有意义的（由美国国家卫生研究院[National Institutes of Health]等资助）。
原文引用：
Dariush Mozaffarian，Tao Hao, Eric B. Rimm, et al. Changes in Diet and Lifestyle and Long-Term Weight Gain in Women and Men . N Engl J Med 2011；364:2392-404.
《中国临床营养网》编辑部
