痤疮是世界上最常见的三种皮肤病之一，在16-20岁的青少年中发病率高达80-90%，其中一半以上的患者在成年后依旧会出现皮损，主要是女性。痤疮皮损消退后常遗留红斑、色素沉着，严重者会产生瘢痕、粘连，不同程度的影响患者的生活质量。早期有效的治疗可以防止痤疮瘢痕的形成。
关于痤疮的治疗选择很多，其中对于中、重度痤疮，口服维A酸类药物的作用几乎是不可替代的。维A酸类药物的应用非常广泛，在治疗痤疮领域是唯一可以同时针对4个关键机制，对皮损进行打击的口服药物，有显著的抑制皮脂腺分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化异常、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用。
其中异维A酸是国内外常规用于治疗痤疮的口服维A酸类药物。除了显著的疗效，口服异维A酸可能带来的种种不良反应也一直是热议，甚至会掣肘它的使用。了解异维A酸的不良反应才能更好的运用它，并做好对患者的解释。
口服异维A酸的常见不良反应
1 皮肤黏膜干燥
90%的患者都会出现的较轻的不良反应。主要是由于皮脂分泌的减少，角质层厚度变薄，皮肤屏障发生改变所致。常见的有：唇炎（占90-100%的患者）、皮肤干燥、红斑瘙痒、皮肤光敏感、脱屑、鼻黏膜干燥、鼻衄、加重或者诱发特应性皮炎。预防及缓解：上述症状的严重程度跟剂量相关，可控且可逆转的。从口服药物伊始就用温和的洁面、沐浴产品。注意防晒。加强使用口唇、鼻、眼睛、皮肤的相应保湿产品，如唇膏、润鼻凝胶、人工泪液、身体乳。干燥的口唇更容易被晒伤，在注意保湿的同时不要忘了对口唇部的防晒，在市场上也能找到有防晒功能的唇膏。
2 眼部症状
眼睛干涩，夜视能力下降。由于泪腺萎缩导致的眼睛干燥，睑板腺和泪膜质量的改变，进一步可能会导致结膜炎、角膜混浊、角膜敏感性降低，主要发生于老年患者和女性中。预防及缓解：视力下降的情况比较少见，大多是一过性的，也有永久的。如果出现，建议眼科就诊。眼睛干涩建议暂停使用隐形眼镜，鼓励使用人工泪液。
3 头发
约13%的服药者会经历头发稀疏、减少的过程，通常是暂时的，停药后可恢复。
4 头疼
比较少见的不良反应，即良性颅内高压，即大脑周围的液体压力增加。如果患者有持续的头痛，早晨明显，并在一天中逐渐缓解，建议尽早由神经内医生进行评估。
5 痤疮爆发
痤疮皮损较多、炎症较重伴有多发的结节和囊肿、家族史的患者在口服异维A酸最初的8周容易出现症状加重，俗称“爆痘”。痤疮加重是由于用药后皮脂腺细胞急剧的凋亡，释放抗原，引起的炎症反应，约15-18%的患者可自行缓解。虽然痤疮加重的过程没有全身症状，但是它会模仿爆发性痤疮，剧烈的局部炎症反应可能会形成溃疡、瘢痕。预防及缓解：对于痤疮炎症较重者建议最初的2-4周低剂量起始（0.1-0.2mg/kg），可以搭配口服糖皮质激素类药物，如强的松（0.5-1.0mg/kg/day）。低剂量的异维A酸可以持续整个疗程或者至少前8周。
6 致畸形
致畸是最严重且不可逆的不良事件。异维A酸有致畸性，可导致自然流产和危及生命的严重先天畸形。预防及缓解：一定要对患者强调在备孕和妊娠阶段是禁止使用的，外文文献在治疗开始前的一个月、治疗中及停药至少一个月的时间内严格避孕。我国的指南更加严格建议育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。虽然至今还没有典型的因受孕时男方服用异维A酸引起的胚胎病变畸形的报道，安全起见临床上还是建议有备孕计划家庭男性也要避免服用该药。最后要指出的是按照规定停药后该药对未来的怀孕是没有风险。
7 检验指标异常
实验室结果的异常约占不良事件的2%，常见的如：甘油三酯（44%）、总胆固醇和低密度胆固醇（33%）和转氨酶（11%）的升高。预防及缓解：对于健康的青少年这种情况是罕见的，一般出现在治疗的初期。轻微的指标改变，减少剂量通常足以使之恢复正常。如果检测结果三倍于正常高值，建议停药观察。由于这些改变通常是可逆的，因此建议开始治疗的初期1-2月重复检测血常规及生化指标，后期则不必长期监测。这样即节省成本又提高了用药的依从性。口服异维A酸存有争议的不良反应
1 关节、骨骼肌肉
报道过的相关不良反应有：肌肉疼痛（伴或不伴肌酶升高），关节痛，关节炎，肌腱炎，背痛，肌腱钙化，骨密度降低，骨质增生及骨骺提前闭合。早在2008年就有研究指出系统应用异维A酸只有在大剂量（ >1mg/kg）和长时间（>2年）的情况才会影响儿童肌肉、骨骼的稳态。如此大的累积剂量不会应用痤疮的治疗。在治疗痤疮应用异维A酸时应该不会出现很严重的关节、肌肉相关的不良反应。
2 创面愈合不良
早期有病例报道指出在口服异维A酸期间和结束后对痤疮瘢痕进行激光磨削治疗会引起瘢痕增生或瘢痕疙瘩。由此逐渐形成了停药6个月再行痤疮瘢痕治疗、手术的建议。其后不乏有研究证实即便在低剂量口服异维A酸（10mg/kg/day）时行光电治疗、果酸治疗都是安全的。笔者也认为在此观点上的进步意义巨大，大段的等待时间对患者的身心也是不小的消耗。后续期待更多、更全面的研究结果能指导我们在口服异维A酸与施行物理治疗（尤其是有创的）之间选择更高效、安全的时机。
3 精神不良事件
有报告提出口服异维A酸在痤疮患者中出现抑郁、自杀的倾向。而后大量的研究，包括由精神科专家主持的，未能证实这些风险事件的增加与口服异维A酸有因果关系。与此相反的是，与局部外用药物相比，口服异维A酸的患者抑郁症状减少，生活质量也得到了提升。众所周知，痤疮会造成严重的心理伤害，并会加剧青春期抑郁和自杀企图的风险。面对有抑郁患者或者有抑郁家族史的痤疮患者，异维A酸是没有绝对禁忌的，可以低剂量用药，同时皮肤科医生需要注意随访观察患者的行为表现，比如幽默感、日常行为的改变。必要时协同精神科医生一同治疗。
小结
口服异维A酸治疗痤疮已经有40年的历史，虽然有不良反应的风险，疗效也是很可观的。它是迄今唯一单独口服用药能够治愈和长时间缓解中、重度痤疮的药物，可以极大的改善皮肤外观和生活质量。幸运的是，大多数的不良反应是可逆的，症状不重。致畸是最严重且不可逆的不良反应，需要广大皮肤科医生时刻放在首位，做好透彻的知情告知。目前已有研究证明了口服异维A酸导致的血脂异常与某些基因位点的突变有相关性。随着研究的不断加深，一些既往的认知也在不断的更新发展。能为用药提供更好的指导，最大程度避免不良事件的发生，对一些旧的“偏见”有望正名，对药物最大程度的运用会更有信心。参考文献：[1] Bagatin E, Costa CS. The use of isotretinoin for acne - an update on optimal dosing, surveillance, and adverse effects. Expert Rev Clin Pharmacol. 2020 Aug;13(8):885-897.[2] Kim HW, Chang SE, Kim JE, Ko JY, Ro YS. The safe delivery of fractional ablative carbon dioxide laser treatment for acne scars in Asian patients receiving oral isotretinoin. Dermatol Surg. 2014 Dec;40(12):1361-6. [3] Spring LK, Krakowski AC, Alam M, Bhatia A,et al. Isotretinoin and Timing of Procedural Interventions: A Systematic Review With Consensus Recommendations. JAMA Dermatol. 2017 Aug 1;153(8):802-809.转载来源：MCU全联
