自身免疫性溶血性贫血与输血
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。AIHA发生率为（0.8~3.0）/10万 ，多数为温抗体，少数为冷抗体。
临床表现
典 型 症 状
? 可有溶血的征象，如乏力，贫血，黄疸，尿色改变，脾肿大等。患者发生溶血危象时，可出现腰背痛、寒战、高热、晕厥、血红蛋白尿等。
? 苍白及黄疽，约见于1/3患者。
? 半数以上有脾肿大，一般为轻至中度肿大，中等硬度，不痛。原发性AIHA病例中，约1/3有轻度度肝大，中等硬度而不痛，明显肿大者极少见。
? 淋巴结肿大，原发性AIHA患者仅有23%，而继发于淋巴网状系统疾病的AIHA患者计37%。
临床表现
伴 随 症 状
? 温抗体型AIHA：多继发于其他疾病，常在典型溶血征象的基础上，伴原发疾病的征象，同时可伴有肝、脾肿大，黄疸、淋巴结肿大等。
? 冷抗体型AIHA：冷凝集素综合征：遇冷加重，常表现为末梢肢体发绀，甚至发生冻疮、坏疽，可有雷诺现象，遇暖好转。
? 阵发性冷性血红蛋白尿：冷刺激后数分钟或数小时发病，出现血红蛋白尿。急性发作时可有寒战、高热、全身无力、腹部不适、背及下肢肌肉疼痛、恶心、呕吐，持续时间数小时或数天。可伴有脾大、高胆红素血症，反复发作可有含铁血黄素尿。
实验室检查
? 贫血为正细胞、正色素性，程度轻重不一,血片上可见多量球形细胞，少数有数量不等的幼红细胞及Howell-Jolly小体。网织红细胞多增高，个别可高至50%。发生再障危象时网织红细胞极度减少预后多不佳；
? 约半数以上患者白细胞数正常。急性溶血时白细胞增加至(15~25)x109/L，甚至有类白血病反应。如同时伴有免疫性白细胞破坏白细胞可少于20x109/L；
? 骨髓呈增生象，以幼红细胞增生为主而全血细胞增生者较少见。在病程中幼红细胞呈巨幼样变者计有15%，但血清叶酸及维生素B2测定都在正常范围；
? 红细胞渗透脆性试验高于正常。
02
红细胞自身抗体检查
? 直接抗人球蛋白试验检测被覆红细胞膜自身抗体;
? 间接抗人球蛋白试验检测血清中的游离温抗体;
? 冷凝集素试验检测血清中冷凝集素;
? 冷热溶血试验检测冷热双相溶血素（D-L抗体）。
AIHA的诊断标准及分型
? 诊断标准：①血红蛋白水平达贫血标准。②检测到红细胞自身抗体。③至少符合以下一条：网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×109/L；结合珠蛋白<100mg /l；总胆红素≥17.1μmol/l（以非结合胆红素升高为主）
? 分型：依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型［包括冷凝集素综合征（CAS）及阵发性冷性血红蛋白尿症（ PCH）］和混合型。
鉴别诊断
? Evans综合征：温抗体型AIHA中少数患者可伴有血小板减少性紫癜,表现为皮肤黏膜出血点与紫癜,血小板数减少，血块收缩不良以及出血时间延长等。
? 药物诱发的免疫性溶血性贫血：抗人球蛋白试验IgG可阳性C3阳性很罕见。本病由药物诱发,停药后可好转。
? 阵发性睡眠性血红蛋白尿症：本病大多于晨起出现血红蛋白尿通过糖水试验及酸
溶血试验,尿含铁血黄素试验及隐血试验等可鉴别。必要时可做CD55和CD59等检测。
? 遗传性球形红细胞增多症：抗人球蛋白试验阴性,酸化甘油溶血试验阳性，自体溶血试验增强加入葡萄糖后可明显纠正而AIHA时多数不被纠正。
AIHA治疗
治疗原则：迅速脱离接触病因（如药物），控制原发病（如感染、肿瘤），AIHA治疗才有好的效果，包括支持治疗、糖皮质继续治疗、二线治疗等。
支持治疗
① 应尽量避免或减少输血 。AIHA由于存在自身抗体，增加了交叉配血难度，增大了同种抗体致溶血性输血反应的危险。
② 输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。对于急性溶血性贫血患者，出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。对于慢性贫血患者，HGB在70g/L以上可不必输血；HGB 50~70g/L时如有不能耐受的症状时可适当输血；HGB在50g/L 以下时应输血。
③ 检测自身抗体抗ABO、Rh血型特异性，对供者进行选择及交叉配血试验。交叉配血不完全相合时，选用多份标本交叉配血中反应最弱的输注。缓慢滴注，密切观察有无输血反应。
④ 抢救时不强调应用洗涤红细胞。
⑤ 常规治疗效果欠佳可行血浆置换术或者免疫抑制治疗。
⑥ 输血前加用糖皮质激素可减少和减轻输血反应的发生。
AIHA的患者输血治疗应如何选择？
输血前试验
? ABO 正定型鉴定 ：AIHA患者的红细胞上包被的自身抗体如为IgG温自身抗体，可导致直接抗球蛋白试验( 简称直抗) 阳性，在 ABO血型正定型时，可能发生非特异性凝集；若为IgM型冷自身抗体，则在采集血样注入试管时，随着温度降低可能出现自发凝集; 有些游离的IgM型冷自身抗体在室温甚至30℃也有一定活性。以上情况的自身抗体都会干扰ABO正定型。目前临床上排除自身抗体干扰正定型鉴定的方法有：保温法、洗涤法、微柱凝胶卡法等。
? ABO 反定型鉴定：AIHA患者血清中倘若无游离自身抗体，间接抗球蛋白试验( 简称间抗) 阴性，不会干扰反定型；倘若间抗阳性，患者血清中存在游离的自身抗体，可在盐水介质中非特异性凝集ABO红细胞，干扰反定型。目前临床上排除自身抗体干扰反定型鉴定的方法有：随机O型红细胞吸收法、冷抗体去除法。
AIHA 患者抗体筛查试验
? 3个抗体筛查细胞均无凝集可判定为患者血浆或血清中无游离自身抗体和同种抗体，抗体筛查报告结果为阴性。
? 3个抗体筛查细胞中有1或2个抗体筛查细胞发生凝集可判定为患者血浆或血清中无游离自身抗体，而有同种抗体，抗体筛查报告结果为阳性，并要做同种抗体特异性鉴定。
AIHA 患者常规方法抗体筛查结果分析
? 3个抗体筛查细胞全部凝集此时可能有3种情况: ① 有游离自身抗体存在; ② 有游离自身抗体和同种抗体存在; ③ 针对3个抗体筛查细胞共同抗原的同种抗体单独或与自身抗体共同存在。此时必须先去除游离自身抗体后再判定有无同种抗体，并鉴定同种抗体特异性。
AIHA患者自身抗体血型特异性
及类同种特异性自身抗体鉴定
AIHA患者倘若发生红细胞无效输血，应该分析是否与自身抗体血型特异性及类同种特异性自身抗体有关(多为Rh特异性) 。应用乙醚放散法可将患者红细胞上的自身抗体放散下来，再应用抗体鉴定谱细胞对放散液中的抗体做血型特异性鉴定。
? 与所有谱细胞起凝集反应，但与携带某种Rh表型抗原的谱细胞凝集强度更强，则属自身抗体血型特异性。
? 若在放散液中鉴定出同种抗体，且患者红细胞携带对应抗原，则属类同种特异性自身抗体。
AIHA 患者交叉配血试验
次 侧 配 血 试 验
? 微柱凝胶卡法：有专家认为该方法配血可以避免直抗阳性红细胞的干扰，但此说法有待进一步验证。
? 红细胞洗涤法与放散法：将患者的红细胞通过生理盐水洗涤或放散的方法使其直抗为阴性，再行配血，但此类方法操作均繁琐且费时。
? 选择不要求进行次侧配血试验的红细胞制剂输注。
主 侧 配 血 试 验
患者血浆或血清中若不能排除游离的自身抗体，主侧配血会受干扰，建议采用“随机配血法”—选择与患者ABO、RhD同型的多个随机献血者红细胞配血，选定献血者红细胞的原则:
? 凝集不强于自身对照或凝集相比最弱者;
? 与患者 RhC/c、E/e同型或抗原特异性比患者少;
? 若患者有同种抗体，选择不带对应抗原者;
? 若患者自身抗体具有血型特异性，选择不带对应抗原者;
? 若患者自身抗体为类同种特异性抗体，选择不带对应抗原者—并做自身对照试验。
AIHA 患者输血推荐方案
AIHA患者ABO血型鉴定、抗体筛查和交叉配血等血清学试验中许多疑难问题目前尚未解决，临床上无法去除患者体内的自身抗体，即便在交叉配血试验时把体外标本中的自身抗体去除而配上血，也只是假像，因为患者体内的自身抗体依旧存在，输进去的血仍然不相合，甚至部分患者输同型红细胞制剂后可能加重溶血，故对AIHA患者必须严格掌握输血指征，只有当患者生命有危险时危及时才考虑输血。
AIHA 患者血型鉴定困难时输血推荐方案
首选与受血者ABO/RhD血型同型红细胞制剂输注; 但当ABO血型鉴定由于患者自身抗体干扰而无法及时得出准确的鉴定结果时，参见《特殊情况下紧急抢救输血推荐方案—ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》
AIHA 患者抗体筛查及鉴定困难输血推荐方案
01
常规法抗体筛查结果为阴性，提示患者血浆或血清中无游离自身抗体及同种抗体
? 若ABO血型鉴定结果可靠，可输ABO型、RhD同型，主侧配血相容的红细胞制剂
? 若ABO血型鉴定结果不可靠，可输O型、RhD同型，主侧配血相容的红细胞制剂。
02
常规法抗体筛查结果为3个抗体筛查细胞中只有1或2个抗体筛查细胞阳性，提示患者血浆或血清中无自身抗体而只有同种抗体:可输 ABO、RhD同型、不携带同种抗体特异性对应抗原、主侧配血相容的红细胞制剂。
03
常规法抗体筛查结果为3个抗体筛查细胞全阳性，血浆或血清经吸收法或稀释法等处理后，再做抗体筛查试验
? 只有游离自身抗体时，选择凝集不强于自身对照或凝集相比最弱的献血者红细胞输注
? 有自身抗体掩盖同种抗体时，并且同种抗体特异性确定后，选择凝集不强于自身对照或凝集相比最弱的献血者红细胞输注
? 有自身抗体掩盖同种抗体时，但同种抗体特异性不确定时，见《特殊情况下紧急抢救输血推荐方案》
? 只有同种抗体按常规方法进行交叉配血输注。
04
同种抗体特异性不确定时，首先筛选与患者ABO血型同型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注; 无法满足供应时可筛选O型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注。如果患者红细胞的直接抗球蛋白试验阳性，则与供者主侧交叉配血试验阴性即可输注。
05
? 若患者自身抗体具有血型特异性，或系类同种特异性自身抗体 选择与患者 ABO，RhD同型，不带血型特异性或类同种特异性对应抗原的献血者红细胞配血和输血
? 若自身抗体属冷抗体型血液制剂应保温输注，最好使用专业的加温器加温，使其温度保持在30℃左右; 输血速度宜慢，临床医师与护士在给患者输血时须密切观察
转自：输血医课堂
