血栓弹力图(TEG)注意事项及质量控制

血栓弹力图(TEG)注意事项及质量控制

TEG是一种敏感的测试，旨在捕捉整个凝血过程中的细微变化，细小的变化可能导致检测结果的改变，从而影响检测结果的准确性。

TEG注意事项：

(一）

检测前因素主要包括标本采集、保存、运送。

采集标本前应向患者作好解释工作，减轻患者恐惧和紧张的情绪。患者标本采集前要避免剧烈运动，处于安静状态，保证休息15分钟以上。患者无需空腹，但尽量前一餐不进高脂食物以避免脂血。血小板杯采集前2小时停止摄入咖啡因，采集前30分钟禁止吸烟。采血针直径必须足够，成人常用采血针头为19～21G的蝴蝶针，儿童或成人细小静脉采用23G针头，以免血小板和凝血系统的激活。建议使用厚壁双层硅化内壁(无死腔)真空采血管，防止激活血小板，推荐美国BD真空采血管。避免血管通路采血，以防外源性肝素干扰检测结果，中央静脉或肺动脉导管确认未接触过肝素，并舍弃前3mL血液后再进行采集。若不得不从接触过肝素的留置针、留置管采血时，需舍弃5ml或6倍管腔体积的血液，不建议此种采血法，因仍可能有外源性肝素干扰检测结果。TEG标本采用动脉血或静脉血均可，选择粗直弹性良好的血管采集有利于血液顺畅流进采血管，尽量避免在输液同侧肢体采血，避免血液被稀释或污染。若双侧手臂同时输液，则应选择输液穿刺点的远心端采血，且避免釆血部位距离输液处太近。采集时需一针见血，在同一部位反复穿刺可导致血小板活化。绑上止血带后避免剧烈拍打抽血部位，止血带使用时间不易超过1分钟，止血带应在针头进入血管后立即松开。采集TEG检测项目标本，不建议第一管采集，可舍弃前3ml全血或用于其他血液检测[仅限于血培养或无添加的红帽管，若先抽紫色管，其内的EDTA-K2(K3)为强抗凝剂，如混入采血针可使TEG结果异常]。采血过程中尽量减少对血小板的活化，整个抽血过程需流畅，如不顺畅时，需更换采血部位及真空采血管重新采集，不可强行挤压静脉采血，以免影响标本的检测结果。

采血量按刻度要求抽满，采集量误差应控制在±10%，采血量不足将影响检测结果准确性。如果患者Hct<0 .25或>0.55，需重新计算抗凝剂量，防止抗凝剂不足或过量而引起检测结果不准确，抗凝剂量=0.00185×全血量×(1-Hct)。如果患者高钙血症，采集的标本容易凝固，应考虑是否需要加大抗凝剂的量。抽取血小板杯标本时，先枸橼酸钠抗凝管(蓝色)，再肝素抗凝管(绿色)，使用0.109M/3.2%枸橼酸钠抗凝管，使用其他百分比枸椽酸钠抗凝管会对R值造成影响，肝素抗凝管中血液抗凝需要肝素＞14.5IU/mL。如果先抽绿色管再抽蓝色管，可携带肝素污染，导致检测结果异常。血小板杯如果用于评估抗血小板药物的药效，建议在用药5～7天后检测。

标本采集后，至少应将试管颠倒3～6次，充分混匀。因血小板离体后极易被激活，所以混匀动作要轻柔，过度震荡采血管将导致标本溶血、凝血启动及血小板活化。标本采集后需立即送检，最迟不超过一个小时，随着放置时间延长被激活的血小板会越多，造成MA值偏低。标本运送途中注意保温和防震荡，低温及震荡都可导致血小板激活，MA值下降。不能采用气动管道系统进行传输，有研究表明气动管道系统传输的TEG标本出现显著性的R值降低和angle变大(P<0 .001)。

实验室收到标本后尽量保证标本直立，如未能及时检测，严禁将标本放置低温冰箱保存。

严重脂血、溶血的标本均可显著导致R值缩短、K值延长、MA值降低。全血中存在大量低密度的脂类时，在检测过程中由于重力作用分层，血凝块尚未完全形成就开始下沉，最后杯盖实际漂浮在脂类中，垂悬丝无法感应到血块强度，导致检测结果异常。有凝块的标本不能用于检测。因不能保证标本的稳定性，一般不接受外送的标本。

约有80%的检验结果误差可溯源至标本质量不符合要求，对于临床症状不可解释的TEG结果，需要考虑标本的问题。

(二）

按TEG设备说明书对TEG检测仪进行日常维护，使TEG检测仪处于有效的工作状态。TEG检测仪要放置在远离振动源的稳定工作台上，仪器运行过程中保证实验台面的稳定，不发生震荡及晃动，以免影响检测结果。严格按照标准操作规程对其进行开机，保证检测系统状况正常。在开始标本检测前，使仪器检测温度达到37℃。

要始终规范从抽血到化验的时间。枸橼酸钠抗凝管标本在采集15分钟后再检测，保证标本充分枸橼酸化，理论上枸橼酸化的全血样本最佳检测时间是在静脉穿刺后的30分钟到2小时之间进行。如果采集非抗凝全血标本，要求在5分钟内进行检测，防止标本发生凝血，如果操作前发现标本有血凝块，应丢弃标本重新抽取。标本检测前必须充分摇匀。

目前市面上TEG检测的相关产品并未对标本检测前是否做37℃孵育预处理作出明确要求，主要是因为TEG检测仪中的一个主要部件为自动调节恒温(37℃)的杯槽，但是恒温(37℃)杯槽的作用有限，有研究表明37℃的恒温杯槽并不能替代37℃孵育预处理的作用。标本在室温(25℃)下复温与37℃孵育结果存在一定的差异，因为凝血过程中意义重大的凝血酶直接影响血凝块从形成到发展的过程，它的合成受环境温度的影响，凝血酶最合适的催化温度为37℃，如对标本的预处理和激活都在室温下进行，上机后标本需吸收足够热量才能达到37℃，这些时间都计算在R内，标本在室温复温处理会影响TEG参数中Ｒ值，导致R值延长，这将影响检测结果的准确度。建议操作前标本37℃孵育预处理。

应使用与仪器配套的试剂进行检测，不推荐使用非配套的检测试剂。试剂盒外观整洁，标识清晰，所有的试剂按试剂盒说明书要求的储存条件进行储存，避免冷冻保存。试剂盒内的各液体组分澄清透明、无沉淀及絮状物、无漏液，标本检测杯无破损、无变形。禁用变质、超过效期的试剂，检测试剂使用前需要充分复温，复温时间不能低于5分钟，建议10分钟以上。血小板杯检测试剂复溶时轻微震荡混匀，注意不要用力过大，避免产生气泡，试剂复溶后室温放置15分钟左右再进行检测，复溶后的试剂需在试剂盒说明书的规定时间内使用。

如果抽血管路中有肝素或表面有肝素，所得到的将是肝素化的TEG结果，需要增加肝素酶杯对照，以判断肝素污染对检测结果带来的影响。

上杯前注意观察检测杯的内壁不能有水汽。上杯过程中手不要碰触杯盖及检测杯内壁，避免污染。上杯后注意杯盖和检测杯固定是否到位，和仪器接触是否紧密。普通杯检测加样过程中不要漏加钙剂，应先在检测杯中加入氯化钙，再加高岭土化的血液标本，往检测杯中加入高岭土化的血液标本时避免出现气泡，血小板检测往检测杯中加入血液样本抽吸时应尽量避免出现气泡。多标本操作时应操作完一个标本再进行下一个标本操作，不得分解完成。 

TEG普通杯至少需检测30分钟，TEG图形应流畅，不应有明显的拐点。检测杯不能二次使用。

 (三)

出具TEG检测报告前需结合临床用药(肝素治疗、抗血小板药物治疗、溶栓治疗等)，输血治疗(血小板、血浆、冷沉淀等)，病情发展(DIC、SIC等)以及其他检验结果佐证TEG检测结果准确性。

对TEG检测仪器进行定期清理。注意清洁金属探针针脚，针脚周围累积干涸的血液将影响负载，可能导致TEG异常的图形，定期用70%乙醇清洁。

检测结束后保存各项试验记录，TEG至少应保存检测数据资料和图像资料，关闭电源。

TEG的质量控制：

TEG的临床应用广泛，因此TEG检测结果的准确性对于临床治疗的指导作用极其重要。常规凝血功能试验(conventionalcoagulation test,CCT)已拥有成熟的室内质量控制及室间质量评价体系。但目前多数进行TEG检测的实验室所采用的质控范围均为厂家提供。

室内质量控制(IQC,internalquality control,简称“室内质控”)：

健全的室内质量控制系统是实验室质量保证的基础，是保证实验室检测结果避免发生误差的重要措施。TEG提供的检测参数结果均为定量结果。英国国家外部质量评价体系(NEQAS)关于TEG的室内质量控制尚无完整的质量管理体系，目前在我国也没有系统化的室内质量控制方案。

TEG室内质控品(或标准品)与TEG检测仪及配套试剂联合使用，严格按照标准操作规程、质控品说明书及设备说明书进行检测。

室内质量控制频率应基于检验程序的稳定性，在稳定的情况下按室内质控品说明书的要求频率进行检测，当TEG图形出现异常时也应进行室内质量控制检测试验。所有的通道都应同时进行检测。如质控中多个TEG参数超出质控参数范围，需检查质控品的有效期和可行性，及对通道进行校准。

检测结果在质控范围内，检测系统处于正常运转状态；若超出质控范围，需要查找失控原因，可能的原因包括操作失误、试剂失效、仪器故障等。

有研究提示厂家提供的质控参数范围过于宽泛，存在缺陷，不能反映出误差的存在。进行TEG检测的实验室，应根据各自的实验室条件，寻找最佳的室内质量控制方案，不能单独依据厂家提供的质控参数范围，以保证实验检测结果的准确性，为临床提供可靠的检测报告。

目前，TEG检测的室内质控品为冻干血浆，而非全血质控品，与临床实际检测标本之间存在基质效应差异。

室间质量评价(EQA,externalquality assessment,简称“室间质评”)

室间质量评价是评估临床实验室检测质量的重要措施之一，临床实验室可通过参与EQA计划，分析检测方法的临床适用性，不断提高检测项目分析质量，为制定相关质量控制措施提供参考依据。

英国NEQAS已采取了一系列TEG的室间质量评价方法。但目前国内TEG检测项目缺少公认参考方法和参考物质，没有成熟的室间质量评价方法，故TEG尚无能力验证/室间质量评价，实验室应釆取其他方案并提供客观证据确定检验结果的可接受性，具体可参考《无室间质量评价时实验室检测评估方法》(WS/T415-2013)执行。