血浆在临床过程中常见的不恰当使用
血浆在临床中使用非常普遍，鉴于许多临床医生对血浆适应症、血浆量掌握不是很好，且使用过程中存在一些误区。特在此撰写本文。
血浆是血液的液体部分，占血液总容量的55%-60%，其中主要是白蛋白，球蛋白，凝血因子等，对人体而言非常重要[1]。根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T 623—2018[2]，血浆的功能补充凝血因子，预防或治疗凝血因子缺乏引起出血或出血倾向。
适应证：无相应凝血因子浓缩制剂应用时，可用于多种原因导致的凝血因子缺乏，也可用于大量输血、大面积烧伤、创伤、血浆置换等。
血浆制剂常见种类的特点及适应证见表1。
表1 血浆制剂常见种类的特点及适应证[3]
血浆输注指征[4]：宜参考凝血功能检测结果及临床出血情况。PT大于正常范围均值的1.5倍和/或APTT大于正常范围上限的1.5倍，或INR大于1.7时可考虑输注血浆。凝血试验结果不易获取时，由临床医生根据患者出血情况决定是否输注血浆。华法林治疗患者发生颅内出血时建议给予血浆输注。
临床上血浆的不恰当使用
1、血浆量输注不足[5]
成年人（如体重60kg）一次输注血浆50ml,或者100ml，或者200ml，分多次输注。血浆的用量通常是按照10-15ml/kg足量输注，少量多次输注达不到纠正凝血因子的作用。维持量为5-10ml/kg，大量失血的情况下，血浆量还可以加大。用量取决于对失血的控制。
2、血浆量过度输注[6]
儿童患者（如体重15kg）没有大出血情况下，一次输注血浆600ml。绝大数患者凝血因子水平提高到正常水平的25%就能止血。故使用血浆要适量，避免发生循环超负荷，增加患者医疗费用。
3、血浆不宜用于扩容
血浆含有多种异体蛋白，有些血浆没有经过病毒灭活，有些传染病检测存在窗口期检测结果为假“阴性”（如HBV,HCV,HIV,TP），存在发生输血过敏反应，通过输血浆传播传染疾病的风险。血浆浆代用品[7-8]（右旋糖酐类，羟乙基淀粉类，明胶类）具有扩容效果好、时间长等特点，且完全经肾脏排泄血浆中无蓄积，安全性和耐受性好。因此临床上可以血浆浆代用品扩容来稳定循环、改善血液流变学。
4、血浆不宜用于补充营养
对于一些消耗性疾病如恶性肿瘤、长期营养不良患者，肾病综合征患者误认为通过输血浆来补充营养，事实上达不到临床效果。因为输入的血浆中异体蛋白需要先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆中主要是白蛋白，白蛋白半衰期约20天，所含氨基酸释放缓慢，且缺乏必须氨基酸。
5、血浆不宜用于免疫缺陷的治疗和增强患者机体抵抗力
过去FFP曾替代免疫球蛋白治疗先天性或获得性免疫缺陷病。现在浓缩纯化的免疫球蛋白已供临床应用，因此不再使用血浆治疗免疫缺陷疾病。
对于先天性或获得性丙种球蛋白缺乏症，使用静脉注射免疫球蛋白时，预防剂量为0.1-0.3g/kg,3-4周，治疗剂量为每周0.5-1.0g/kg。如果使用血浆补充免疫球置白。由于血浆免疫球蛋白的浓度为20-25g/L，预防性输注需要250-750ml，治疗性输注需要1250-2500ml，如此大的用量，对于一个血容量正常的患者而言是不恰当的。
血浆不能用来增强机体免疫力过去认为血浆中含有免疫球蛋白，输注血浆可以增强免疫力。然而血浆中的免疫球蛋白含量和浓度并不高，对免疫球蛋白水平、血容量均正常的患者而言，输注血浆提高免疫球蛋白水平是不合适的。
图1凝血因子缺乏血浆输入的剂量[9]
以上就是血浆在临床过程中常见不恰使用的情况。医院和输血科工作应加强临床科室对血浆科学合理应用的管理，建立明确的制度体系协助临床医师明确输注血浆的指征。输血科工作人员应该与临床医生建立良好沟通的关系，加强沟通，正确的把握血浆输注的适应征和用量等。
注：血栓性血小板减少性紫癜(ThromboticThrombocytopenic Purpura，TTP)是一种严重的弥散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害（如肾脏、中枢神经系统等）为特征。之前TTP预后差，病程短，不及时治疗病死率80～90%，随着血浆置换的临床应用，预后大大改观，病死率降至10～20%。
有报道认为TTP是由于患者体内vWF 多聚体（UIvWF）增加，裂解蛋白酶(ADAMTS13) 活性的严重缺乏而致使vWF 裂解障碍，最后直接导致血小板聚集[10]。TTP病情凶险，病死率高，复发率高，血浆置换疗法作为其首选治疗方案，临床上多使用FFP 置换疗法治疗TTP，并取得不错成效[11]。
实际上，去冷沉淀血浆用于治疗TTP 比FFP更有优势。有报道 [12] 称，去冷沉淀血浆中去除了血浆中的vWF 多聚体、纤维蛋白原和纤维蛋白连结蛋白，避免对TTP患者有害的潜在因子，同时保全了血浆中所含的有益因子，可以补充正常抗凝聚物。
同时，去冷沉淀血浆中含有的WF金属蛋白酶，更能有效治疗TTP[13]。而且，去冷沉淀血浆还能抑制TTP血浆诱导内皮细胞凋亡的过程，疗效与血浆置换相似，输注经济方便，尤其适用于早期轻型及在维持治疗中有复发迹象的TTP患者[14]。更有实验表明去冷沉淀血浆中的ADAMTS13活性和抗原含量与FFP无显著差异，可代替FFP用于TTP的治疗[15]，去冷沉淀血浆应用可以减少患者医疗费用，同时也可以节约血液资源，避免血液浪费。
参考文献：
[1] 兰静,平娜娜,张嫄,彭鹏,丁谨,张雅莉,刘娜,徐华.不同普通血浆制剂相关质量指标的对比分析[J].中国输血杂志,2021,34(10):1144-1146.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2021.10.022.
[2] 国家卫生健康委员会通告 国卫通〔2018〕20号[J].中华人民共和国国家卫生健康委员会公报,2018(09):8.
[3] 安蓬蓬,李浩泷.新标准中血浆制剂的常见种类及质量分析[J].临床血液学杂志,2019,32(10):818-819.DOI:10.13201/j.issn.1004-2806-b.2019.10.025.
[4] 任琪,王珏,田力,刘忠.血浆输注在临床实践中的循证医学研究进展[J].中国输血杂志,2022,35(01):119-123.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2022.01.034.
[5] 吕莉,阙文君,李鑫,詹廷西,李青,秦攀,涂欢,余泽波,胡雪.血浆输注量不足不良事件分析及流程改进[J].中国输血杂志,2021,34(09):978-982.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2021.09.011.
[6] 刘晓敏,陈麟凤,马春娅,汪德清.血浆输注的临床应用和研究新进展[J].中国输血杂志,2017,30(02):205-208.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2017.02.034.
[7] 张兵,卢伟鹏,郭燕川.明胶作为血浆代用品的应用研究进展[J].明胶科学与技术,2015,35(03):109-112.
[8] 何昱,汤福容.中分子量羟乙基淀粉在血浆代用品领域的研究进展[J].求医问药(下半月),2011,9(10):380-381.
[9] 刘景汉，兰炯采.基础输血学[M].人民卫生出版社，2010,9:001.340.
[10] Levy GG,Nichols WC,L ian EC,et al.Mutations ina member
of the ADAMTS gene family cause thromboticthrombocytopenic purpura.Nature，2001，413:488-494.
[11]王文,何杨.血栓性血小板减少性紫癜治疗的研究进展[J]中国实验血液学杂志,2022,30(01):314-318.DOI:10.19746/j.cnki.issn1009-2137.2022.01.052.
[12] 葛秀清 . 血栓性血小板减少性紫癜的治疗 .国外医学输血及血液学分册，1998，20(2):111.
[13] 庄文，陈镇奇，林昂，等 . 去冷沉淀血浆与普通血浆临床应用价值的比较[J].JClinTransfusLabMed，2009，11(3):224-226.
[14] 郭艳珍，吕运来，黄彩娟，等 . 冷上清治疗复发性血栓性血小板减少性紫癜 1例[J]. 中国输血杂志，2002，15(2):130.
[15] 马莉，林方昭，孙盼，等 . 去冷沉淀血浆制备前后 AD A M T S13质量变化[J]. 中国输血杂志，2011，24(8):688-689.
转自：临床输血医学
