2020年12月底，美国每五年更新一次的膳食指南又新鲜出炉啦。这次更新的是2020-2025年版居民膳食指南，在这版指南从形式上首次通过不同人生阶段的模式给出了营养推荐，从内容上也糅合了最新的膳食营养研究采用了基于膳食模式的营养理念。
美国的膳食指南可以说是今后几年膳食推荐的风向标，这一期笔者就给大家带来最明白的指南解读。
01
美国的膳食指南，我们为什么要关注？
美国的膳食指南更新了，我们作为中国人为什么要关注？
先来看看《美国居民膳食指南》（下文简称膳食指南）对于美国人的意义：
膳食指南是美国农业部（U.S. Departments of Agriculture, USDA）和卫生及公共服务部（Health and Human Services, HHS）负责推出的，至少每5年更新一次。每次指南的更新都是基于近几年的最新营养和公共卫生研究。膳食指南的初衷是统一指导所有和膳食相关的公共卫生项目，是所有营养相关研究项目和政策的基石，比如官方媒体如何指导膳食、给什么样的营养项目更多投入、如何建立更好的公共卫生项目都是基于膳食指南的。
同时，膳食指南还有一个重要的作用就是面向大众，通过给予食物水平的推荐预防慢性疾病和促进总体健康，简单讲就是把营养研究转化成普通人能听懂的食物相关指引，指导居民多吃些啥、少吃些啥、而避免晦涩的营养研究，在这本膳食指南背后是长达800多页的科学报告，从这个意义上，膳食指南可以说是集全美国顶尖的营养和流行病学研究者给普通人写的一份怎么吃的指导。
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插图1 膳食指南的研发过程
膳食指南对中国居民的意义何在？
这版膳食指南的开篇就提出：很多慢性疾病是和“吃”相关的，包括心血管疾病、2型糖尿病、肥胖和某些肿瘤，这些疾病正在成为严重的公共卫生问题，越来越多的人死于这些慢性病。
而中国的疾病谱也在经历这样变化，非传染性疾病已经成为主要的致死性疾病，根据世界银行的统计，自2009年起，我国死亡原因的前十名就已经完全被慢性病和外伤占据了，而到了2019年，慢性病占据了所有死亡原因的前九名，最主要的死因是脑血管疾病、心血管疾病、慢性肺病和肺癌和胃癌[1]。其中心脑血管疾病和某些肿瘤都和“怎么吃”有关。
刚好近期《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》也新鲜出炉，可以进行对比，这次的中国报告有两个主要的问题，一是居民不健康生活方式仍然普遍存在。膳食脂肪供能比持续上升，农村首次突破30%推荐上限。二是居民超重肥胖问题更加严重，有超过一半的成年居民超重或肥胖，高血压、糖尿病、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺疾病患病率和癌症发病率与2015年相比有所上升。
所以不论是从生活方式上还是从疾病谱上，我们正在和美国逐步接近，饮食相关的问题与我们每个人的健康息息相关，美国膳食指南中关于通过膳食预防慢性疾病的理念在我们的生活中也是适用的。
美国居民膳食指南上一次更新是2015-2020版，而我国在2016年也推出了《中国居民膳食指南》。预计在不久的将来，我国的新版膳食指南也会出台。而根据以往的经验，美国居民膳食指南确实起到了风向标的作用。所以了解美国居民膳食指南的内容对我们也很有意义。
2020-2025膳食指南的一个基本理念是：对于所有居民，不论其基础健康状况如何，都要能够从遵循膳食指南中获益。希望看完这篇西希的总结之后，大家都能调整自己和家人的膳食，不论现在的健康情况如何，不论你的目标是减重、减脂、增肌还是控制慢性疾病，都能获益。
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插图2 所有年龄所有健康状况的人都可以从健康的膳食中获益
02
新膳食指南的关键词——膳食模式，营养密度
2020-2025膳食指南提出了两个关键词，一个是“膳食模式”一个是“营养密度”，这也是营养学界不论是从科学研究还是健康推荐上都在强调的两个比较新的概念。要想抓住新膳食指南的重点，需要先向大家介绍一下这两个关键词。
1）膳食模式比某一种食物更重要
我们吃的是膳食而不是营养素，吃的是宫保鸡丁盖饭或者沙拉配鸡胸而不是碳水化合物、脂肪和蛋白质。生活中很少有只含有单一营养素的食物，大部分食物是多种宏量和微量营养素的综合。
而且，不同的文化背景、家庭，所吃的食物也有它的特色，比如有的人家白菜会和土豆一起熬汤，而对于有的人家这两种菜几乎不会同时出现在餐桌上；再比如对于中国人，黑豆、仙人掌、牛油果这些食材几乎不会出现在任何一顿饭里，而对于墨西哥人这些是他们日常的食材。
所以食物对于健康的影响，也不可能独立于膳食模式而存在。
膳食指南中对于膳食模式的定义是：一个个体长时间以来形成的特定的食物和饮料组合，是对某个体长期膳食的描述。
现在的营养研究已经发现了一些更健康的膳食模式， 比如之前文章中介绍的地中海膳食、DASH（终止高血压膳食模式）都是健康的膳食模式，它们的特点是不强调某一种食物或者营养素，而是指导人们怎么去搭配和选择食物。比如下面的图中就是DASH膳食模式，膳食模式强调的是膳食搭配而不是某种食物或营养素。
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插图3 DASH膳食就是一种健康膳食模式
所以，在未来关于膳食的指导很可能大部分是以膳食模式的形式出现。如果还有哪些家长群或者朋友圈文章在宣传某种营养素一定好或者一定坏，某些食物一定不能吃或者必须吃，我们应该能意识到这已经是有些过时的营养观念了。在后文中还会提到，灵活性和适合自己也是新膳食指南所倡导的。
2）营养密度如何计算？
选择营养密度高的食物，这是膳食指南的基础推荐之一。那么什么食物才是营养密度高的呢？
营养密度高的食物（Nutrient Dense Food）指的是在同样的重量或热量的基础上，能够提供更多有益营养素，同时含有较少无益营养素的食物或饮料。
有益营养素指的是：复杂碳水化合物（特别是膳食纤维）、维生素、矿物质等对健康有益的营养成分。
而无益营养素特指：膳食中需要控制的成分包括添加糖类、饱和脂肪和钠盐。
简单来讲营养密度高的食物在提供热量的同时能给身体更多种对健康有益的营养素，营养密度高的食物不一定都热量低。而营养密度低的食物是热量又高又包含不健康成分的食物。
常见的高营养密度食物：蔬菜、水果、全谷物、海产品、鸡蛋、豆类、不添加盐的坚果、低脂乳制品、瘦肉。
同样的食材可以做成营养密度高的食物比如新鲜水果，也可以做成营养密度低的食物比如加了糖的果汁或水果罐头。再比如，同样是排骨可以是营养密度高的不加太多糖、盐的排骨汤，也可以做成加入很多糖盐和添加剂的密封包装糖醋排骨。还有对于减肥备受争议的土豆，可以做成营养密度高的香料烤土豆（不加黄油），也可以做成营养密度低的炸土豆片。
在一日三餐中，如果每一个食物都选择营养密度高的，那么总体的膳食就像健康更近一步。
下图就是膳食指南中给出的用营养密度高的选择来替换常规食物的例子。
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插图4 用营养密度高的食物替换营养密度低的
03
新膳食指南的四大核心观念
新版的膳食指南提出了四大核心观念，这些观念那突出了在“吃什么”这个问题上的自由度和弹性，同时也强调了每一个膳食选择都是向健康膳食更进一步的机会，即这版膳食指南的主题“Make every bite count”（让每一口都更健康）
核心观念1：
在人生的每个阶段都要注意健康膳食
从孕期和哺乳期到婴儿期，膳食就已经开始影响宝宝的身体了，从此开始膳食和健康的互动是我们持续一生的主题。在人生的任何一个阶段开始改善膳食都对健康有着积极的作用。所以强调健康膳食不会过早也不会过晚。
在人生最初6个月，推荐纯母乳，并且在1岁之前推荐继续母乳，当不能哺乳时应补充含铁的配方奶，在出生之后持续补充维生素D；
在6个月左右，开始添加营养密度高的辅食，鼓励婴儿尝试多种食物种类，特别应该强调含铁和锌的辅食；
12个月开始到成年：应该维持健康的膳食模式，满足不同人生阶段的营养需求，维持健康体重和减少慢性疾病风险。
核心观念2：
根据个人的口味喜好、文化背景、经济条件选择营养密度高的食物和饮料
吃应该是一件让人开心的事情，而且多项减重研究都证实，只有能够长期坚持的膳食才能对改善健康指标发挥实质性的作用。因此，让所有人都吃得一样是没有意义也是不能达成的。
在南北方之间尚有米面之争、甜豆花咸豆花之争，更何况是美国这样一个多种族的国家呢？所以这次的膳食指南尊重个体化，提出尊重各种文化的膳食习惯，同时也提出吃得健康≠吃的贵，在各种文化背景、不同收入水平下都可以通过选择营养密度高的食物和饮料来达到健康膳食。
核心观念3：
控制总热量，选择营养密度高的食物
在膳食指南中并没有对某一种特定的食物说不，但是对总的热量摄入有要求，因为总热量摄入过高是造成肥胖以及相关的许多慢性疾病最重要的因素。
对于轻体力劳动（相当于每天走路30-60分钟）的成年男性，
18-25岁每日热量摄入推荐2800kcal
26-45岁每日热量摄入推荐2600kcal
46-65岁每日热量摄入推荐2400kcal
66岁以上的老人推荐2200kcal
而对于轻体力劳动的女性
18-25岁每日热量摄入推荐2200kcal
26-50岁每日热量摄入推荐2000kcal
51岁以上每日热量摄入推荐1800kcal
记录过热量的人都知道，一天三顿饭随便吃吃很容易就达到2000kcal。比如吃3两饺子就是630kcal，配一杯中杯的拿铁咖啡又是190kcal，这样一顿饭轻轻松松就达到了800kcal以上。所以热量总量的控制非常重要。
同时需要尽量通过营养密度高的食物来达成热量和食物种类的目标。推荐的食物种类包括：
所有蔬菜——绿叶菜、红色和橙色蔬菜、豆类、根茎类蔬菜；
水果——特别是天然的整个水果；
谷物——至少一半谷物应该来自全谷物；
乳制品——低脂或脱脂牛奶、酸奶、奶酪或者强化的大豆饮料或植物酸奶；
蛋白质类食物——瘦肉、禽类、蛋类，海鲜，豆类，种子和坚果，各种大豆制品；
油——植物油和食材中天然含有的油脂（比如海鲜和坚果中的油脂）；
根据全美膳食营养调查的数据，美国个年龄阶段的人，谷物类食物和蛋白质类食物的摄入都明显超出了推荐的摄入量，但是其中全谷物的摄入明显不足，精制谷物摄入过量，蛋白质类食物中肉类摄入明显过多，而海产品类摄入不足。所以，膳食结构还有待于进一步调整才能达到健康膳食模式的推荐。
核心观念4：
限制添加糖、饱和脂肪和钠，减少饮酒
虽然膳食指南没有对任何一种食物说不，但还是点名提出了三种对于健康无益的食物——添加糖、饱和脂肪和钠和一种不利健康的饮料——酒精饮料。
在热量允许的情况下我们可以少量吃含这些成分的食物，但是在满足热量不超标的条件下，健康的膳食方式并没有给添加糖、饱和脂肪和钠盐含量高的食物留太多空间：
添加糖——2岁前完全不推荐摄入含有添加糖的食物和饮料，2岁后限制添加糖< 每日热量的10%，对于2000kcal的膳食来说就是50g添加糖类；
饱和脂肪——在2岁之后，每日饱和脂肪摄入应小于10%总热量，对于2000kcal的膳食来说是22g左右；
钠盐——限制钠的摄入每日小于2300mg，对于14岁以下的儿童应该更少；
酒精饮料——在可以饮酒年龄的成人，应该男性每日< ="2份酒精饮料，女性每日<=1份酒精饮料，少喝更健康，孕期女性不建议饮酒；
04
成年人不做选择题？对成年人怎么吃提出的专门问题
小朋友才做选择题，成年人什么都要。聚餐、甜点、下午茶，一样都不能少。
吃不只是为了健康，也不可避免的是社交和情感联系。陪闺蜜、陪客户、陪女友，怎么能每顿都吃草。
的确，新的膳食指南承认了吃的社交意义，也知道完全避免添加糖、饱和脂肪等不健康的膳食成分在现代社会中几乎是不可能的，所以提出了85%-15%原则，认为成年人可以用85%的热量限额来吃健康的食物，而把15%的热量限额留给“不健康”的“好吃的”。
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但不要高兴得太早，由于总热量限额本身就不多，所以留给“高糖高脂”食物的热量就更有限了。比如25岁以上的女性只能每天吃2000kcal，而其中的15%仅有300kcal，相当于1个纸杯蛋糕或者1袋常规大小的薯片。
从营养摄入分析上看，美国80%以上的成年人膳食模式都是蔬菜水果乳制品不足，而主食、蛋白质（主要是肉类）过剩的。一半以上的人超过了谷物和蛋白质类食物的推荐摄入量，同时98%的人全谷物摄入不足，90%的深海产品摄入不足，50%以上的人豆类、坚果和种子类摄入不足。
针对成年人膳食摄入的特点，膳食指南特别提出了成年人应该注意的两个营养问题：
1）膳食纤维摄入不足：女性的推荐大约在25g每日，而男性的推荐大约在30g每日。而90%的女性和97%的男性没有达到膳食纤维的摄入目标，为了达到这个目标应该多吃新鲜的蔬菜、水果和全谷物（比如全麦食品、糙米、藜麦、燕麦、黑麦等）。
2）钙和维生素D摄入不足：30%的男性和60%的成年女性没有摄入足够的钙，90%的人没有摄入足够的维生素D。这和乳制品以及海产品普遍摄入不足相关。所以应该增加乳制品特别是低脂乳制品的摄入，和增海产品的摄入。
对于还没有达到峰骨量（30岁以前）和绝经后的女性，每日摄入足够的钙和维生素D更加重要。在30岁以前每日钙推荐量为1300mg，之后是1000mg每日，围绝经期的女性是1200mg每日，维生素D的摄入量是600IU每日。
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最后西希想说：健康膳食不是固化的医嘱，而是一系列核心观念，每个个体都可以在这些核心观念之上，根据自己的生活方式、文化背景和膳食传统选择适合的膳食。
2020-2025美国膳食指南强调：
膳食模式比单一的营养素更重要；
指南告诉我们应该多吃哪些类的食物，并且选择营养密度高的食物
健康的膳食可以有一定弹性
改变应该从一小步一小步开始，而不着急做出彻底改变
增加蔬菜水果和全谷物，减少精制谷物（大米白面），多吃鱼和奶制品少吃肉
—— 全文终 ——
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参考文献：
[1] [China | Institute for Health Metrics and Evaluation](http://www.healthdata.org/china), Lancet 2020; 396: 1204–22
《中国临床营养网》编辑部
