为什么“瘦人”也会有脂肪肝？高脂血症？
大家都知道，脂肪增多是患2型糖尿病和心血管疾病的一个重要风险因素。人太胖了不仅会造成行动不便，还会增加患病的风险，胖子们默默地流下眼泪……
但健康咨询时，经常会遇到有人拿着体检报告问：“医生，我那么瘦，为什么会有重度脂肪肝？” “医生，我那么瘦，怎么还有高脂血症？” 由此可见，世界上有一种人，他们虽然很瘦，却和胖子同样遭受着代谢疾病的困扰。
更糟糕的是，瘦子的代谢问题甚至比胖子更严重。2017 年《细胞》子刊代谢（Cell Metabolism）一篇研究显示，瘦子一旦得了代谢疾病，他们的全因死亡率/心血管疾病发生风险是代谢正常人的3倍！
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这是什么原因呢？？？脂肪分布部位很重要。
瘦人脂肪“没长对”，也会代谢不健康
随着代谢健康相关研究的不断深入，人们注意到，一些清瘦人群的心血管代谢疾病风险也很高。为了探寻背后的原因，德国研究者曾针对糖尿病家族中体重正常或偏低的人群，分别测量分析了总脂肪质量，以及内脏、腹部、臀部、腿部、肝脏等多个部位的脂肪含量，并据此阐述了不同脂肪分布表型与心血管代谢疾病风险的关系、影响脂肪分布的因素以及改善体脂分布的方法等。研究结果以综述形式发表在《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》上。
研究发现，臀部和腿部脂肪质量比例较低是最有力的预测某人体重正常但代谢不健康的指标。臀部和腿部脂肪量增加，以及高胰岛素敏感性和高胰岛素分泌量，决定了代谢健康；而内脏脂肪、皮下腹部脂肪量增加、肝脏脂肪含量高则会导致代谢不健康。
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内脏脂肪看不到，危害一点也不小
尽管有多个脂肪积聚部位与代谢不健康相关，但内脏脂肪的危害尤为值得关注，较高的内脏脂肪量是独立于总脂肪质量的指标，可以预测心血管代谢疾病风险的增加。内脏脂肪量的增加不仅与代谢重要器官（如肝脏、骨骼肌和胰腺）的异位脂质沉积密切相关，而且会通过脂肪因子分泌失调、亚临床炎症等方式影响心血管代谢健康。较高的内脏脂肪量与高血压、心脏病发作、心绞痛、2型糖尿病和高脂血症的风险增加有关。
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腰粗腿细屁股小，代谢疾病风险高
更进一步的统计分析显示，臀部和腿部的皮下脂肪比例低，是内脏肥胖以外的第二大代谢不健康表型，也是颈动脉内膜中层厚度增加的决定因素。腰围已经被广泛用于评估内脏脂肪量和由内脏脂肪引起的心血管代谢风险，既然其他部位的脂肪分布也影响着健康风险，那么结合考虑臀部和腹部的脂肪量，是否可以更好预测心血管代谢疾病风险和死亡率呢？答案是肯定的，同时结合腰围和臀围确实能够改善对心血管疾病死亡率的预测。
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什么因素决定脂肪的分布及生长呢？
减肥多不容易，每个基因都有它的脾气~
孟德尔随机研究表明，脂肪组织中表达的一些基因参与了脂肪细胞功能的调控。非糖尿病个体胰岛素浓度的遗传决定因素分析表明，大量相关基因位点与胰岛素敏感性和臀部脂肪量呈负相关，与甘油三酯浓度升高、高密度脂蛋白胆固醇浓度减少、脂肪肝患病率升高、内脏与皮下脂肪组织比率增加、患2型糖尿病和冠心病的风险增加有关。
同样是长胖，“胖”“胖”不一样
通常，脂肪细胞数量增加（脂肪组织的增生性生长）被认为有利于代谢健康，但脂肪细胞体积增大（脂肪细胞的肥大性生长）对代谢健康的影响是有争议的。在年轻的清瘦人群中，过度进食会同时造成腹部脂肪细胞体积增大和下半身脂肪细胞数量增加，而在同一个体中，下半身脂肪数量的增加又可能阻止或延缓腹部脂肪的储存。而其他研究表明，随着年龄的增长或过度进食，有利于代谢健康的脂肪生长方式越来越少。
千金难买老来瘦？年龄激素帮倒忙
综述提出，衰老过程中，体内脂肪的重新分布可能是心血管代谢风险的关键。雌激素降低可能引起衰老的前脂肪细胞释放促炎细胞因子，诱导脂肪组织产生胰岛素抵抗，进一步导致脂肪组织中的脂肪分解，最终导致脂肪细胞有效储存脂质的能力降低。
对于女性来说，更年期是脂肪组织从臀部显著重新分布到腹部的阶段。雌激素不仅可以促进脂肪组织增生，还可以调节脂肪细胞脂解。雌激素会影响脂溶性或抗脂溶性肾上腺素能受体亚型的表达，相较于未绝经女性，肾上腺素能受体亚型分布的差异，也可能解释了为什么绝经女性和男性更容易在内脏积聚脂肪。
雄激素在衰老过程中也会下降，在男性中下降尤为明显。雄激素同样会影响脂肪细胞数量和脂肪组织分布。在男性和绝经女性中，腹部前脂肪细胞的雄激素结合位点比皮下前脂肪细胞高出两倍，因此脂肪更易积聚在腹部。但雄激素对脂肪形成和脂肪细胞脂质储存能力的影响尚不清楚。
已经很瘦却还有各种代谢问题，我该怎么办？
如果诊断出脂肪分布不均衡和代谢不健康，应考虑进行治疗干预，可考虑的方法包括生活方式或药物干预。
“管住嘴、迈开腿”，胖瘦都能更健康
对大多数人来说，合理的饮食是减少内脏脂肪的关键所在，如果能够配合运动效果会更好。健康饮食也可以有效降低患心血管代谢疾病的风险。一项大型研究显示，地中海饮食与对照饮食相比，尽管对体重影响不大，但降低了大约30%的心血管事件风险。
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身上脂肪太顽固，专业药物来帮忙
噻唑烷二酮类药物可以促进脂肪细胞分化和胰岛素敏感性。对于超重或肥胖，并且糖耐量受损或2型糖尿病的患者，可有效降低胰岛素抵抗和内脏脂肪量，同时增加皮下脂肪量。
11β-HSD1可以催化无活性的糖皮质激素具有活性，后者会增加胰岛素抵抗的风险，增加腹部和内脏脂肪量等。因此，11β-HSD-1抑制剂可能对人体脂肪分布不健康、脂肪肝和葡萄糖代谢有好处。
生长激素释放激素（GHRH）类似物通过增加内源性生长激素信号来促进脂肪分解，在不改变皮下脂肪量的情况下减少内脏脂肪量。
瑞林醋酸盐被美国FDA批准用于减少伴有脂肪代谢障碍的HIV患者腹部脂肪过多，研究发现，该药物可以减少伴随非酒精性脂肪肝HIV患者的肝脏脂肪含量和减缓肝纤维化进程。
*药物治疗请在专业医生的指导下使用*
*药物治疗请在专业医生的指导下使用*
*药物治疗请在专业医生的指导下使用*
总之，瘦子们也要注意：
体重低，并不意味着体内脂肪分布就一定健康。
对于相同的脂肪量，患心血管代谢疾病的风险和脂肪分布有关。
脂肪积累在臀部和腿部脂肪细胞中是相对更健康的；
而脂肪储存在腹部皮下的脂肪细胞中，尤其是积聚在内脏，对新陈代谢健康有害。
在预测心血管代谢疾病风险时，应结合测量下半身脂肪量和上半身脂肪量。
参考文献：
Stefan N. Causes, consequences, and treatment of metabolically unhealthy fat distribution[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2020, 8(7):616-627.
《中国临床营养网》编辑部
