今天西希来跟大家聊聊看起来和吃没有关系但实际上和吃又大有关系的前列腺癌。
1. 前列腺癌
爸爸和爷爷们越来越多见的健康问题
根据2013年的统计，前列腺癌是我国男性的第六大癌症占所有肿瘤发生率的3%[1] 。但是它的增长势头迅猛，1998年到2008年，前列腺癌的发病率每年都在以12%的速率增长。
2013年统计，前列腺癌在癌症发病率中排第六
1988年在65岁以上老年男性中，前列腺癌的发病率为每10万人中9.2例，而在2007年上涨到每10万人中75.6例，到2015年为每10万人89.9例[2]。前列腺癌的发生随着年龄的增长而增加，在30岁以下的年轻人中发病率仅在5%，而在79岁以上的高龄老人中，尸检发现59%的男性患前列腺癌。随着平均寿命的延长，更多的爸爸、爷爷会遇到前列腺癌的问题。
中国的前列腺癌发病率逐年增长
随着人口寿命的延长，检验手段的加强，全世界范围内，前列腺癌发病率都在增加。但是从图中也可以看出来全球各个地区，前列腺癌的发病率相差很大，在西方发达国家，这个肿瘤的发生率很高，实际上，美国2019年的数据显示前列腺癌占新发肿瘤的1/5，排名第一，甚至超过了肺癌。
全球范围内在2018年，男性中发病率最高的肿瘤分布如下图，绿色的是前列腺癌，蓝色的是肺癌，整个美洲、欧洲的西部、大洋洲和非洲大部分地区前列腺的发病率都是最高的，而中国发病率最高的肿瘤是肺癌[3]
全世界不同地区，前列腺癌的发病率相差很大
在不同地区间前列腺癌的发病率差异如此之大，让肿瘤医生和流行病学家非常困惑。大家试图找到各种理论来解释这一现象。
其中有一个有趣的现象，在东亚，前列腺癌的发病率普遍比较低，在2004年日本每十万人发病率为26.6，中国为12，但是同样是中国人或者日本人如果移民到了美国，前列腺癌的发病率就会骤增，在美国生活的日本人发病率是每十万人115，在美国生活的中国人发病率是每十万人84.8，发病率是五倍或更多。这种差异的原因可能有两个方面，第一方面是亚洲人到美国生活后有一些生活方式上的改变导致了前列腺癌发病率增加，第二方面是美国的肿瘤检测水平更高，筛查机制更完善，能更早期地发现肿瘤。
实际上，西希认为这两者都可能对前列腺癌发病率的差异有影响。
而在这两方面，我们都可以做一些事情，通过膳食和生活方式的改善可以减少它的发生，而通过积极的筛查和早期发现可以减少它对爸爸爷爷们健康的不良影响
2、“吃”和前列腺癌的发生发展
我们吃什么，肿瘤也吃什么
肿瘤和生活方式到底有怎样的关系？2003年一项发表在《新英格兰医学杂志》上的重量级研究通过对九十万美国成人进行的长达十六年的随访，提出超重和肥胖会让人更容易死于肿瘤[4]。
其中前列腺癌方面，若以BMI正常的人群作为基线，
BMI 25-29.9kg/m2的人群死于前列腺癌的风险增加8%
BMI在30-34.9kg/m2的人群风险增加20%
BMI在35-39.9kg/m2的人群风险增加34%
越胖，死于前列腺癌的风险越高。虽然在所有肿瘤中，肥胖对前列腺癌影响不是最大的（最大的是肝癌和胰腺癌，肥胖者死于肝癌的风险增加352%）。但由于前列腺癌的发病率很高，肥胖的人也越来越多，这二者联手造成的男性死亡人数实际上很高。
肿瘤细胞作为“寄生”在患者体内的恶性细胞，也会受到患者吃什么的影响。
膳食为我们全身提供营养，所以也会影响肿瘤细胞的代谢。
首先，吃什么影响肿瘤细胞的养分，而养分会影响肿瘤细胞如何代谢，从而影响肿瘤细胞如何生长能否存活是否转移或者变得更加恶性，最后膳食可能和现有的化疗放疗靶向治疗等治疗方式起到相互增强的作用。
研究不同类型的肿瘤细胞对营养的需求和代谢上的差异可以让我们更好的利用营养帮助治疗肿瘤。
膳食对肿瘤的影响
如何研究“吃”和“肿瘤”之间的关系？
要了解肿瘤和膳食的关系，需要先对研究者们如何研究这二者的关系有个大概的了解，这样才能在听到一些新的研究结论时判断这些结论是否可靠有多可靠。肿瘤和膳食的研究主要有三类：
第一类，大规模的流行病学研究。主要是横断面研究和队列研究，方法是通过记录人的膳食和长期随访记录肿瘤的发生发展，分析是否有某些膳食因素对肿瘤的发生发展起到关键的作用。
这种研究的问题是，流行病学研究很难控制其他因素，除了膳食之外还会有其他的因素影响，比如运动多少、是否吸烟、是否喝酒、同时还吃了什么等等，很难研究单一食物或者营养素对肿瘤的影响。
通过统计大量的数据进行流行病学研究
第二类，动物和体外实验，最常用的有得各种肿瘤的小鼠模型，以及在体外一个培养皿中培养的肿瘤细胞簇。通过改变小鼠的膳食或者细胞培养液的结构，观察对小鼠体内或者培养皿中的肿瘤细胞生长的影响。
这种研究只能保证在小鼠中和体外细胞株中的结果，实际上在人身上是不是有同样的作用完全无法保证，更适合研究机制。
小鼠和细胞株中的试验
第三类，在肿瘤患者中的随机对照试验，真正让肿瘤患者去吃某种膳食或者补充剂，并且让另一组肿瘤严重程度类似的患者去吃另一种膳食，观察肿瘤的发展和造成死亡的比例是否有区别。
这类研究结论的可信性更好，但是在肿瘤患者中直接进行膳食相关的随机对照试验，少之又少，目前缺乏这类研究的结果。
分组后进行随机对照试验
所以，目前膳食和肿瘤的发生发展关系的结论，只能从第一类和第二类研究的结果中推断而来，结论都有一定的不确定性。而且，并没有一种食物或者膳食方式可以治愈癌症。研究都有各种各样的问题，一个食物或者膳食方式，只有在三类研究中都显示与肿瘤有关或者能抑制肿瘤生长，才比较可信，而对于道听途说的结论或者谁的熟人吃了什么样的东西抗癌成功的传闻就更加不可信了。
100%确定的危险因素
对于前列腺癌，有三个明确的危险因素，
种族：非洲裔更容易得前列腺癌。
家族史，前列腺癌有很强的遗传倾向，如果一个人的父亲、爷爷、哥哥、叔叔等一二级亲属有前列腺癌会明显增加他得前列腺癌的概率。
年龄：随着年龄增长，前列腺癌的发病率明显增加，30岁以下的人中发病率仅5%，而79岁以上的高龄老人中，尸检发现59%的男性患前列腺癌。
年龄、种族和家族史是我们不能控制的危险因素，
当然，智商可能也是
但是这三个危险因素都是我们无法控制的，我们不能选择自己的种族、不能选择家人、不能选择年龄。但还有一个明确的危险因素，是我们可以控制的，那就是——肥胖。对人群中的研究的荟萃分析显示[5]：
BMI每涨5kg/m2，前列腺癌的死亡率增加11%。
腰围每涨10cm，得进展性前列腺癌的概率增加12%。
腰臀比（腰围：臀围）每增加0.1，得进展性前列腺癌的概率增加15%。
肥胖影响人体的代谢，随着脂肪含量上升，人体内的胰岛素和瘦素明显升高，而且内脏脂肪含量越高（腰围高，腰臀比高）胰岛素抵抗越明显（胰岛素抵抗的人需要更多胰岛素）。胰岛素在各种组织中都有促进生长的作用，对于肿瘤细胞也不例外。
另外，前列腺组织是收到性激素影响的，睾酮（男性性激素）可以帮助前列腺组织分化（经过分化的组织一般是良性的，而未分化的肿瘤恶性度更高）。而肥胖的男性睾酮水平偏低，所以肥胖男性的前列腺癌恶性度容易更高[6]。
所以，对于老年男性，体重过大腰围过大的人，减肥还是有必要的。对于肥胖趋势的分析显示，在女性中，肥胖和超重的增加趋势逐渐放缓，而男性则没有。社会和女性本身往往都对女性的外表要求更苛刻，而男性，特别是中老年男性往往对于减肥是弃疗的。为了他们的健康，还是要督促他们减重。
有一些证据的膳食因素
脂肪和碳水化合物
一项发表在JAMA子刊上的要研究显示，4577名诊断早期前列腺癌的男性平均随访8.4年，结果发现，单不饱和脂肪酸以及多不饱和脂肪酸摄入增加能减少致死性的前列腺癌和总死亡率，如果把10%的热量摄入从碳水化合物换成植物来源的脂肪（植物中单不饱和脂肪较多），可减少29%的致死性前列腺癌。而增加饱和脂肪和反式脂肪摄入会增加总死亡率[7]。
有研究发现多吃简单碳水化合物特别是多喝含糖饮料的会增加前列腺癌的发生，一方面是因为含糖饮料常常是造成肥胖的原因，另外一方面简单碳水化合物本来就是代谢相对简单的肿瘤细胞喜欢的食物。减少碳水化合物的膳食可以减少前列腺癌。
而对于前列腺癌的发生发展，饱和脂肪和反式脂肪的作用和碳水化合物差不多，没有太多好的影响。
而植物类食物，因为简单碳水化合物以及饱和脂肪含量低，所以可以减少前列腺癌的发生和进展。
红肉和加工肉类
红肉和加工肉类本身是饱和脂肪含量高的食物，在烹饪红肉的过程中高温加热红肉会产生致癌物质，包括多环胺类（heterocyclic amines, HCA）以及多环芳烃（polycyclic aromatic hydrocarbons, PAH）。
HCA是蛋白质和肌酸高温加热时产生的，只有在煎、烤、炒肉类的时候产生。烹饪肉类的温度越高、烹饪时间越长越容易产生HCA。
PAH是当含有脂肪的肉汁与高温的表面反应，出现火和烟的时候产生的。让肉和烟会接触的烹饪方法都容易产生PAH，在烟熏肉类时也会产生。
在加工肉类的过程中，添加的某些添加剂有致癌作用。肉类在腌制的时候会加入亚硝胺类物质，肉类中的血红素铁（heme iron）也会增加体内亚硝胺类物质的产生，这些都会增加消化系统肿瘤的风险。而且加热后的香肠、培根等致癌物质更多[7]
所以总体红肉和加工肉类是增加癌症风险的，进食要适量。
西红柿和番茄红素
有一些流行病学研究显示增加每日番茄或番茄类物质的摄入，可以减少前列腺癌的发病率。
番茄红素是一种脂溶性物质，为类胡萝卜素的一种，赋予番茄红色的颜色。番茄红素是一种富含双键的物质，可以中和氧化自由基，而氧化自由基可以造成基因损伤，是造成肿瘤发病的一种原因。番茄红素在人体主要分布在睾丸和肾上腺中，肝脏、脂肪组织、前列腺及卵巢中分布也较多。在体外细胞实验中番茄红素可以有效防止DNA损伤，但是在前瞻性的干预实验中（前文提到的最可信的第三类研究）没有阳性结果。也就是说，多吃番茄对于预防前列腺癌可能有好处，但是并不绝对确定，不过总体来讲，番茄是一种比较健康的食物，热量较低，营养密度高，增加膳食中的番茄摄入是一个不错的改变，而且番茄味道也不错哦。
抗氧化物质：维生素E和硒
维生素E是人体内的重要抗氧化物质，实验室研究证实维生素E在细胞层面具有防止DNA损伤，增加DNA修复，中和亚硝胺类致癌物质的作用等作用。维生素E的主要来源是全谷物、植物油、坚果、绿叶菜。
硒是一种微量元素，在人体内的主要作用是参与含硒蛋白质的生成，而这些含硒蛋白质很多都用于中和氧化自由基，所以硒对于抗氧化也很重要。硒主要来源于植物类的食物，食物的硒含量和土壤中的硒含量相关，吃含硒量高的草和谷物的动物体内的硒含量也较高。30g左右的巴西果就含有每日推荐摄入量700%的硒。
但是同样的，维生素E以及硒这类抗氧化物质和前列腺癌的关系，仅仅在体外实验中得到了证实，在干预性实验中没有明确的阳性结果，所以，在流行病学研究中，膳食中维生素E和硒含量高可能只是健康膳食的一种表现，预防前列腺癌的可能是一种整体比较健康的植物为主的膳食方式而非某一种特定的营养素。
多酚：绿茶
绿茶中含有多酚，包括从绿茶中提取出来的一种茶多酚没食子酸酯，具有对抗氧化自由基的作用，喝茶似乎能减少一些肿瘤发病的风险，包括前列腺癌。在体外细胞中的试验证实了绿茶多酚可以抑制致癌物质的产生，减少肿瘤细胞的增殖和转移，在动物试验中也得到了相似的结果[8]，但是人群中的研究尚没有明确的结论。
3、早发现也很重要
前列腺是男性尿道附近的一个小腺体，发生癌变之后可能没有任何症状，很多情况下都是查体或者转移到骨头才被发现。如果发现得早，肿瘤还局限在前列腺，那么简单的治疗就可以根治，但是如果已经发生转移，治疗起来就困难许多，对患者的心理和生理影响也更大。
比如在美国，虽然2019年新发前列腺癌有17万例，但是因前列腺癌导致的死亡仅有3万例，这是由于新发的前列腺癌大多是早期，能够早期发现也归功于更完备的筛查系统。
其实，筛查前列腺癌并不困难，只要抽血查前列腺表面抗原（PSA）即可，包括游离和总PSA及它们二者的比值[9]。
通常对于>50岁的男性，如果预计生存期超过十年，会建议开始前列腺癌的筛查。
对于高风险的男性（非洲裔、有家族史），40-45岁时开始考虑筛查。
如果PSA的结果异常，再跟医生具体讨论下一步的检查，而若PSA结果正常，则2-4年内不用担心前列腺癌的问题
总之，前列腺癌是中老年男性所面临的重要问题。它发生发展和生活方式有着千丝万缕的联系，但是100%明确的我们能控制的因素只有减重和早期筛查。
—— 全文终 ——
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《中国临床营养网》编辑部
