啤酒肚和大象腿，哪种肥胖更危险？

时间：2018-06-26

        大家都知道，“胖子”的健康问题多，主要是肥胖和多种慢性疾病相关。可有多少人知道，其实胖子和胖子也是大有不同的呢？
        胖不胖，公式说了算
        在上期的文章中（点击标题查看：发胖竟然是人体自我保护机制，那还要减肥吗？），我曾经提过，在正常的人体中，脂肪组织堆积和存储脂肪是进化过程中产生的一种保护机制。这种机制，一方面可以将多余的能量以脂肪的形式储存起来以备饥荒，另一方面也可以防止脂肪堆积到身体的其他器官（如肌肉，肝脏等）而引起某些代谢疾病。
        如果脂肪组织已经堆积了大量脂肪，因而无法吸收储存新的脂肪时，这些过量的脂肪就会堆积到身体的其他位置并导致疾病的发生。因此，测量脂肪堆积的数量，也就是测量所谓的“肥胖”程度，可以间接推测脂肪的堆积情况以及罹患相关联疾病风险的高低。
        衡量肥胖的一个重要参数是著名的BMI指数，其计算公式是体重（kg）除以身高的平方（m2）。西方的超重标准定位BMI=25，而在中国和一些亚洲国家，BMI=24是超重的警戒线（见下表）。

表1. BMI数值和疾病发病危险性

苹果型和梨型，哪种身材更健康？

        脂肪的两种常见堆积模式：苹果体型（左）和梨形体型（右）
        说到身材，仅仅知道BMI结果还远远不够。BMI得出的只是一个总的体重指标，而并不能反应体重的分布情况；在超重人群中，它也不能反应多余脂肪的堆积部位。很多女性朋友抱怨“瘦人先瘦胸，胖人先胖脸”，类似这种泣血的哭诉，单单从BMI上是看不出来的。
        当然，对于脂肪堆积的位置，科学上关心的不是女性胸部，而主要在于腰部和腰部以下的部位。腰部的脂肪组织包括腹部皮下脂肪组织(SAT) 和腹腔内脏脂肪组织 (VAT）。腰部以下的脂肪组织，则主要是臀部和大腿的皮下脂肪组织。
        衡量脂肪的堆积情况，可以按照两种指标进行粗略的估算：第一种是腰围(WC)，第二种是腰臀比(WHR)。中国的肥胖定义是，男性腰围大于90厘米，女性大于85厘米；如果用腰臀比作为标准，则为男性大于0.9，女性大于0.8。
        至于哪种衡量方法更好，文献中有不太一致的结论。比如，一个分析男性肥胖和二型糖尿病关联的大规模研究发现，相对于腰臀比，BMI和腰围能够更好地预测糖尿病的风险[1]；而另一项研究则发现，在男性和女性中，腰臀比能更好地预测心脏病发病风险[2]。再有报道说，其实腰围和腰臀比差不多，都能预测死亡的风险[3]。
        但总体来说，当脂肪堆积在腰部，疾病发生的风险远远高于当脂肪堆积在腰部以下时的风险。用一种通俗易懂的方式来说，就是啤酒肚比大象腿更危险，苹果型的肥胖危险性比梨型的肥胖更大，而梨形肥胖，其罹患相关疾病的风险又高于正常体重的人群[4]。
        脂肪堆哪儿有讲究
        为什么脂肪堆积的位置与患病风险的高低具有相关性呢？
        首先，不同位置的脂肪细胞初始来源不同，基因表达也不一样。简单说，这些脂肪细胞本身就是不一样的。
        其次，这些脂肪细胞对机体的应激反应也是不同的。例如，在腰部的脂肪细胞，更易储存直接来源于食物的脂类，同时，它们也更易通过增大细胞体积来储存更多的脂肪；而腰部以下的脂肪细胞，储存的脂类则更多地来源于经过肝脏代谢和重新合成的脂蛋白复合体，而且它们更易通过招募和分化，从而获得更多的细胞数量来堆积多余的脂肪[5]。
        再者，脂肪组织不仅能够堆积脂肪，另外也被认为是一个“内分泌器官”，可以分泌多种脂肪细胞因子（adipocytokine）。这些脂肪细胞因子，直接参与到整个生物体的代谢过程，如胰岛素的耐受，免疫细胞的募集和血浆脂肪的吸收利用等[6]。由于这些脂肪组织所处位置的不同，它们释放的一些分子，包括自由脂肪酸和这类脂肪细胞因子，也就更易对局部附近的一些重要器官产生影响。例如腹腔内脏脂肪组织对肝脏的影响就更直接[7]。

        想必大家都听说过一种神奇的美容外科手术——吸脂减肥（liposuction），其原理主要就是通过各种方法先将脂肪组织打碎，然后再将它们吸出体外，最终达到“瘦身减肥”的目的。吸脂的部位主要位于腰部，吸取的脂肪主要是腰部皮下脂肪组织。
        那么，腰部皮下脂肪组织的减少，是否可以改善一些健康参数指标(比如胰岛素耐受，血脂，空腹葡萄糖等)呢？
        已有的文献报道并不一致，没有一个绝对的定论[8]。由于长胖和脂肪在脂肪组织（特别是皮下脂肪组织）的堆积在一定的程度上是一种保护机制，我的个人观点是，如果患者贸然将脂肪组织除去，同时又继续摄入过剩能量的话，那么多余的能量无法被吸收存储，则更易在其他组织堆积造成疾病，这时手术作用弊大于利。如果大量脂肪堆积已经开始引起慢性炎症，手术除去脂肪后，又能控制住饮食，则可能利大于弊。
        脂肪堆哪儿都是命吗？
        1.遗传背景
        遗传背景是影响脂肪堆积的一个重要因素。非常多的研究表明，相较于西方人种，即便是BMI或WC相同，亚洲人种也更易在腰部堆积更多的脂肪。
        与之相对应的是，腰部脂肪堆积引起的慢性疾病风险在亚洲人种中也远远高于西方人种[9,10]。这也是前文中提到的，为什么中国设定的BMI超重标准需低于西方的标准。
        科学家通过大规模的基因数据关联性分析，正找出越来越多的与肥胖（BMI指数）或脂肪堆积形式相关的基因位点[11,12]。这些相关的基因，一部分直接参与脂肪细胞生成和胰岛素耐受等过程，另外一部分则可能与神经认知、性别分化和血管形成等相关，这种相关性虽然不能简单理解成因果关系，但也提示参与到脂肪堆积的因素可能涉及到生物体的方方面面。
        2. 饮食
        如果摄入高热量易吸收的食物，会刺激胰岛快速分泌大量胰岛素，由于腹部脂肪的代谢活性更高，腹部脂肪细胞在胰岛素的刺激下，更容易吸收和存储这部分多余的能量。同时，快速的胰岛素分泌和随之而来对能量的快速吸收，也更易使人再次产生的饥饿感，诱使我们摄入更多的食物。

        不同食物对餐后血糖及脂肪堆积的影响。
        因此，在饮食过程中，不仅要注意总卡路里的摄取，也要注意卡路里的来源，尽量避免一些精炼加工的食品（如饼干，罐头，冰淇淋，各种含糖饮料等），最好选择一些天然食材（如粗粮，蔬菜，水果等），保证摄入能量的释放更加平缓。
        有许多的研究表明，摄入的蔬菜，纤维含量与腹部内脏脂肪的含量成负相关，而汽水，高糖食物则和腹部脂肪成正相关[13,14]。
        3. 运动
        运动后分泌的肾上腺素，更易促进腹部脂肪，特别是危害最大的腹腔内脏脂肪组织的分解和代谢。一些报道也提出，相较于节食，运动更能降低腹部脂肪的含量。由于定性运动的标准实在很是复杂（比如运动的强弱，运动的形式），上述的结论还存在一定的争议。
        然而无可争辩的是，当摄入能量低于消耗能量并且其他组织也代谢正常时，脂肪的总量肯定是会减少的。因此，在节食的情况下，再加上规律的运动，能减去更多的腹部脂肪[15]。

        建议
        ? 为了控制慢性疾病发生的风险，要特别注意控制脂肪的堆积，尤其是在腹部的堆积。
        ? 保持正常的体重。
        健康的饮食：保证摄取的食物，在被消化吸收的过程中，能量释放比较平缓，保持摄入的总量与消耗的能量平衡；
        有规律的生活习惯（少吃夜宵）；
        适量的运动。
        ? 如果超重的话，积极减肥。
        由于腰部脂肪组织的代谢活性更高，当通过正常的饮食控制和科学运动减肥时，大部分减轻的重量都可能来自于腹腔内脏脂肪组织。由于这部分脂肪的“危害性”最大，即便它们减轻的重量只占到全身的一小部分，也能带来很大的益处。
        与之相反，如果采用一些非常规的减肥方法，在腰部的脂肪没有变化甚至增加的情况下，即便总体重下降（如不正常节食引起的肌肉组织减少），身体健康其实并不会得到改善。
        总之，努力减肥的小伙胖们，注意科学方法，关注自己的腰围哦！

        健康君编辑 | miffyyz 菠萝

        参考文献：
        1Wang, Y., Rimm, E. B., Stampfer, M. J., Willett, W. C. & Hu, F. B. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. The American journal of clinical nutrition 81, 555-563 (2005).
        2Canoy, D. Distribution of body fat and risk of coronary heart disease in men and women. Current opinion in cardiology 23, 591-598, doi:10.1097/HCO.0b013e328313133a (2008).
        3Pischon, T. et al. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. The New England journal of medicine 359, 2105-2120, doi:10.1056/NEJMoa0801891 (2008).
        4Fu, J., Hofker, M. & Wijmenga, C. Apple or pear: size and shape matter. Cell metabolism 21, 507-508, doi:10.1016/j.cmet.2015.03.016 (2015).
        5McQuaid, S. E. et al. Femoral adipose tissue may accumulate the fat that has been recycled as VLDL and nonesterified fatty acids. Diabetes 59, 2465-2473, doi:10.2337/db10-0678 (2010).
        6Tchkonia, T. et al. Mechanisms and metabolic implications of regional differences among fat depots. Cell metabolism 17, 644-656, doi:10.1016/j.cmet.2013.03.008 (2013).
        7Jensen, M. D. Role of body fat distribution and the metabolic complications of obesity. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 93, S57-63, doi:10.1210/jc.2008-1585 (2008).
        8Marcadenti, A. & de Abreu-Silva, E. O. Different adipose tissue depots: Metabolic implications and effects of surgical removal. Endocrinologia y nutricion : organo de la Sociedad Espanola de Endocrinologia y Nutricion, doi:10.1016/j.endonu.2015.05.010 (2015).
        9Misra, A. & Shrivastava, U. Obesity and dyslipidemia in South Asians. Nutrients 5, 2708-2733, doi:10.3390/nu5072708 (2013).
        10Ma, R. C. & Chan, J. C. Type 2 diabetes in East Asians: similarities and differences with populations in Europe and the United States. Annals of the New York Academy of Sciences 1281, 64-91, doi:10.1111/nyas.12098 (2013).
        11Locke, A. E. et al. Genetic studies of body mass index yield new insights for obesity biology. Nature 518, 197-206, doi:10.1038/nature14177 (2015).
        12Shungin, D. et al. New genetic loci link adipose and insulin biology to body fat distribution. Nature 518, 187-196, doi:10.1038/nature14132 (2015).
        13Goss, A. M. et al. Effects of diet macronutrient composition on body composition and fat distribution during weight maintenance and weight loss. Obesity 21, 1139-1142, doi:10.1002/oby.20191 (2013).
        14Mollard, R. C. et al. Dietary determinants of hepatic steatosis and visceral adiposity in overweight and obese youth at risk of type 2 diabetes. The American journal of clinical nutrition 99, 804-812, doi:10.3945/ajcn.113.079277 (2014).
        15Thompson, D., Karpe, F., Lafontan, M. & Frayn, K. Physical activity and exercise in the regulation of human adipose tissue physiology. Physiological reviews 92, 157-191, doi:10.1152/physrev.00012.2011 (2012).
        图片来自网络。

        《中国临床营养网》编辑部

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