引言 糖尿病和高血压带来诸多并发症，肾脏病变首当其冲。这个密布毛细血管和管道的器官受到高血糖和高血压的长期刺激很容易降低甚至丧失正常的滤过和重吸收功能，导致水分、酸碱、电解质失衡，含氮代谢产物堆积，荷尔蒙失调。近年来肾出问题的病人逐渐增多，了解它的营养防治很有必要。《New England Journal of Medicine》（新英格兰医学杂志）近期的文章就归纳了慢性肾病营养防治的已有证据。
文章纲要 什么是慢性肾病？ 慢性肾病的危险因素——血糖与血压 NEJM肾病与营养综述 - 蛋白质 - 盐和水分 - 钾 - 磷 - 钙和维生素D - 素食、膳食纤维和微生物组 - 碳水化合物、脂肪和膳食能量 - 膳食控制肾病中的酸毒症 - 微量元素及维生素 - 实践策略 总论0
1
什么是慢性肾病？
慢性肾病是指慢性肾脏结构和功能障碍，肾脏损害病史大于3个月的肾病。这种损伤通常是逐渐递进且不可逆的。肾病被认为是一种“沉默疾病”。因为肾病初期几乎没有明显症状。而晚期肾病病人（肾病第五阶段）则需要透析治疗来过滤血液中的水和有害物质。 慢性肾病病人体内蛋白质和能量的内平衡被打乱，蛋白质的分解代谢变得失常，血液酸碱性发生严重变化，同时伴随着荷尔蒙调节功能失调。通常情况下，随着慢性肾病的发展，蛋白质分解代谢产生的氮元素会慢慢累积，干扰患者的味觉以及嗅觉，使得病人胃口变差。除此以外，慢性肾病还会打乱肠胃的营养吸收，最终慢性肾病可能造成肌肉和脂肪组织的耗损和其他的并发症。因此慢性肾病患者通常需要营养上的调理。0
2
慢性肾病的危险因素
血糖与血压
糖尿病和高血压是慢性肾病的重要危险因素。2012年中国流行病学调查结果显示，目前中国成人慢性肾病的患病率为10.8%，总数高达1.2亿人。而最新数据显示，在未来十年内，慢性肾脏病增长率将超过17%。而肾病发病率增多与糖尿病和心血管疾病的普及密切相关。数据显示，约有一半的肾病病人同时患有糖尿病或者心血管疾病。 如果你的病人有糖尿病或高血压等病症，留意他们的肾功能指标 （肾小球滤过率 GFR）、肾脏损伤的标志（比如蛋白尿）很有必要！ 小科普 >>> 肾小球滤过率是指单位时间内两肾生成滤液的量。正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率是衡量肾功能的指标。对于慢性肾功能衰竭的病人来说，由于大量肾单位破坏，残余肾单位出现过度灌注和过度滤过。又称肾小球高滤过。0
3
NEJM肾病与营养综述
近期新英格兰医学杂志（NEJM）刊登的一篇综述论文[1]详细分析了肾病病人对不同营养成分的需求以及这些营养成分对慢性肾病的影响。
NEJM论文提出，营养疗法可以用作尿毒症的保守疗法，甚至可以延迟甚至避免透析治疗。基于世界上将近10%成年人有不同程度的慢性肾病，而肾透析和肾移植的费用又十分高昂，资源十分有限，营养疗法或可成为更多慢性肾病患者的选择。慢性肾病的防治哪些营养是重点呢？
蛋白质、磷、钾、钠等都是关键。
Part 1
蛋白质
>>>>高蛋白饮食会导致肾病吗？ 很多人以为蛋白质吃得越多越好，高蛋白饮食一直深受有减重需求的人群的喜爱，在追求低糖低脂的饮食的时候，往往造成相应的高蛋白饮食。而且不少热爱健身的朋友蛋白粉那是一堆堆地吃。但是，高蛋白真的无害吗？ 研究（引用）发现长期摄入大于1.5克*标准体重（以千克为单位）每天的蛋白质可能会引起肾小球高滤过或促炎因子的基因表达。而这两者都是引起肾病的风险因素，在患有糖尿病肾病的患者中尤甚。而且高蛋白饮食被证实会加剧糖尿病和高血压患者的蛋白尿。 但是，高蛋白饮食本身对慢性肾病的影响尚无定论。 此外，蛋白质的来源也是影响实验结果的重要因素之一。在最近的某项群组性研究中，科学家发现红肉（牛肉，羊肉等）和加工肉类（午餐肉，火腿等）的摄入会增加患慢性肾病的风险。而饮食中富含坚果类，豆类和低脂奶制品的饮食会降低患慢性肾病的风险。 为什么蛋白质的摄入会影响慢性肾病呢？ 动物研究发现高蛋白饮食会扩张肾小球的传入小动脉，升高肾小球囊内压力，从而导致肾小球的高滤过。长此以往，肾小球的高滤过可能会损伤剩余的肾小球。因此，低蛋白饮食或可调节血管紧张素的作用途径，从而扩张肾小球的传出小动脉，降低肾小球囊内压力。Dietary advice
饮食
建议
高蛋白饮食引起肾病有理论上的可能，但是临床证据还不足以说超过了多少就会提高肾病的危险。保险起见，还是那句“everything in moderation”(适量是王道)吧。 >>>>低蛋白饮食能延缓肾病吗？ 高蛋白饮食可能伤肾，那肾脏损伤了之后用低蛋白饮食总归可以舒缓病情了吧？然而在人体实验中，低蛋白饮食对延缓慢性肾病发展的实验结果并不明确。 机理分析 综合而言，低蛋白饮食或可减轻患有慢性肾病的动物实验模型和人类模型中的蛋白尿。而改善蛋白尿或许可以降低肾小球囊内压力，从而减轻它的损伤。低蛋白饮食对降低肾小球囊内压力的益处一般更适用于慢性肾病早期还未出现肾功能不全的患者。而这种低蛋白饮食的益处对之前一直遵从高蛋白饮食的患者更加明显。 氨基酸脱氨基后都会产生尿素。而血液中持续的高尿素水平，或可称为氮血症，被认为是尿毒症的标志之一。氮血症可能会提高蛋白质的氨甲酰化，产生活性氧（ROS），导致氧化应激反应，炎症，及上皮细胞异常，最终导致心血管疾病。而低蛋白饮食或可改善尿毒症，平行减少促尿毒症毒素的含氮化合物的水平。尽管低蛋白饮食可能减少尿毒素的症状，还是那句，缺数据呀！只有极少的实验检验了低蛋白饮食对延缓患者透析治疗的安全性和有效性。另外，低蛋白饮食可能带来肌肉的流失、造成蛋白不足导致的各种功能障碍，所以也不能无限制地限制蛋白质摄入。
Dietary advice
饮食
建议
于肾病患者而言，一人一天0.6-0.8克/千克体重的蛋白质足够满足他们的饮食需要，虽然与普通人比稍微偏低。一般建议一半的蛋白质具有高生物价值（例如牛奶等）而另一半蛋白质可以是植物类蛋白。临床上由于限制蛋白质摄入而引起的蛋白质卡路里营养不良非常少见。尽管如此，对于青少年患者以及可能患营养不良的高危人群而言，一般建议服用接近0.8克/千克体重/天的蛋白质。不过如果正在接受透析，由于透析会损失不少氨基酸，此时的蛋白质摄入可以提高到1.1-1.5 克/千克体重。除此以外，还可通过提高卡路里摄入（30-35卡路里/千克体重/天），以及后续的营养教育和跟踪来确保患者不会营养不良。 小科普 >>> 生物价值是用来衡量一种食物中可利用蛋白质（用作细胞内蛋白质合成）对可吸收蛋白质的比例。
Part 2
盐和水分
>>>>高盐摄入对肾脏有什么害处？
对于55岁以上的高血压患者，高盐分的摄入（大于4克盐/天）一直被认为和升高血压有非常直接的关系。患有慢性肾病的病人一直被建议食用低盐饮食以控制液体滞留与高血压，以及降低心血管病风险。然而并没有实验证明单独的限制盐分摄入可以延缓肾病的发展。不过在一个在2016年发表的纵向实验中，从3939位慢性肾病的病人中收集了他们24小时之内的尿液，发现尿液中钠含量最高的前25%（24小时尿液中钠>4.5克）的病人比尿液中钠含量最低的25%（24小时尿液中钠<2 .7克）的病人死亡率增加45%，肾病恶化的概率增加54%。 潜在机理 实验证明低盐饮食配合低蛋白饮食中可以降低降低肾小球囊内压力，调节肾小球血管紧张素的作用途径，从而更好地降低蛋白尿和延缓肾病发展。
Dietary advice
饮食
建议
限盐限水！ 限盐｜因而对于一般的慢性肾病患者，一般被建议限制每天盐的摄入不超过4克。而对于有液体滞留或是蛋白尿的病人，一般被建议控制盐类摄入不超过3克。而研究发现当肾病病人盐的摄入小于1.5克/天时，可能会造成血钠低等并发症。而对于某些特殊病症(比如盐流失的肾病)的病人而言，不应有过于严格的盐摄入限制。 限水｜水和盐往往密不可分。盐分潴留的时候水分也更难排出。因而慢性肾病到达第三阶段后一般会被限制每天摄入不超过1.5升的液体，以防止血钠过低。然而天气过热或是其他原因引起的大量液体流失需要重新调整液体摄入的限制。对于有较严重的液体滞留和血钠过低的肾病患者，一般会用到其他辅助疗法并开具髓袢利尿剂。Part 3
钾
>>>>钾元素的摄入和肾病的关系 对于大部分人而言，钾含量较高的新鲜蔬菜和水果被认为是非常健康的食物，因为它们富含膳食纤维和维生素而且呈弱酸性。在一项人数众多的心血管病和糖尿病的群体研究实验中，科学家们发现，尿钾排出量多的患者肾病并发症的比例较低，但可能会引发血钾高。一般情况而言，高钾低盐的饮食被认为可以降低中风，高血压，肾结石和其他肾病。因而普通群体，甚至包括很多易患慢性肾病的患者，被推荐食用高钾（4.7克/天）低钠的饮食。 然而高钾饮食也可能会恶化慢性肾病。实验发现，仅考虑食物中钾摄入量而不考虑血钾值和其他营养的摄入，食物中钾摄入的前25%的病人是食物中钾摄入的最低的25%的病人死亡率的2.4倍。在流行病学的研究中，科学家发现血钾值相对较低（4.0毫摩尔/升）的患者比血钾值较高（5.5毫摩尔/升）的患者肾病恶化的速度快。一般而言，血钾过高的晚期慢性肾病患者都会被建议限制钾的摄入。然而，过度限制钾的摄入可能会不利于心血管疾病，甚至诱发动脉粥样化，加重便秘，从而导致肠道吸收更多的钾。 那么现在市面上销售的钾结合剂是否能使肾病患者随心所欲的食用富含钾的健康产品？结果尚不明确。因而，服用钾结合剂的病人也需要适当的控制钾的摄入。Dietary advice
饮食
建议
对于钾的摄入是要鼓励还是限制，与病人的血钾浓度挂钩。如果血钾不高，肾病处在早期的，无需限钾，而且鼓励蔬果这类富钾食物的摄入。但对于可能会出现血钾过高的肾病病人（5.5毫摩尔/升），一般被建议每天饮食中的钾不超过3克。然而，限制钾摄入的同时，也需要保障饮食均衡以及足量的新鲜水果和蔬菜以及膳食纤维的摄入。Part 4
磷
>>>>血磷指标正常仍需限制磷的摄入？ 对普通大众而言，过多的磷的摄入会增加患肾病的概率。一般而言，肾病的前三个阶段，明显的血磷过高并不常见。因为对于肾功能不全的患者而言，血液和器官中的副甲状腺激素和成纤维细胞生长因子23（FGF-23）水平较高，两者都会促进磷从骨骼中分解出，磷的吸收，和尿磷的排泄（但因为肾功能不全，能排出多少很受影响）。实验发现副甲状腺激素和GF-23水平升高，会提高病人患肾性骨病（肾性骨病：慢性肾功能衰竭时发生的骨代谢障碍疾病），心左室肥厚以及血管钙化的概率，并且造成肾脏血管和肾小管间质的损伤而加速慢性肾病的恶化。实验证实即便肾病患者尚无出现明显的血磷过高也需要控制饮食中的磷摄入。 >>>>低蛋白饮食可以降低磷的摄入？ 尽管低蛋白质饮食可以降低饮食中的磷摄入，然而不同的蛋白质来源，其质量和生物利用率也不相同。举例来说，在蛋白和蛋黄中，磷对蛋白质的比例分别是1-2毫克/克和20-30毫克/克（一个鸡蛋中蛋白约含3.6克蛋白质，蛋黄中约含2.7克蛋白质）。肠道吸收磷一般是以肌醇六磷酸的形式吸收的，而肌醇六磷酸在植物蛋白中的比例（30-50%）比在肉类中的比例（50-70%）低很多。Dietary advice
饮食
建议
首先我们要搞清楚磷的来源于存在形式，是无机磷还是有机磷。无机磷的吸收率比有机磷要高不少。很多食品添加剂中存在大量可以被吸收的无机磷，因而食用加工食品可能会增加磷的摄入。一般而言，患有中度甚至重度肾病的患者被建议每天摄入小于800毫克的磷，并且尽量避免含磷较高而含蛋白质较少的加工食品的摄入。然而对于第五阶段肾病且接受透析治疗的患者或是易产生营养不良的患者而言，过于严格地控制蛋白质的摄入以控制高血磷可能会产生负面的效果。因而，适当的控制磷的摄入，并配合服用磷结合剂是最理想的。Part 5
钙和维生素D
>>>>肾病病人为何要控制钙的平衡？ 肾功能不全的患者通常吸收1，25双羟维生素D的能力会下降，因此肠道对钙的吸收能力也会降低。而身体对血钙浓度的控制是很严格的，血钙一低，就激活了甲状旁腺。而甲状旁腺的目的就是提高血钙含量，因此它提高了骨骼的钙流失进入血液， 而且甲状旁腺会进一步抑制钙从尿液中的流失，因而可能导致钙在血管的累积。在严重的肾性骨病患者中，甚至会在造成骨质疏松的同时导致血管钙化。 >>>>钙元素的摄取建议 不同的钙分子的解离产物和生物利用率不相同，例如柠檬酸钙会比乙酸钙更易吸收。实验证明第三或第四阶段的肾病患者每天食用800-1000毫克的钙元素可以保证体内的钙平衡。因此，尽管普通正常人群每天建议服用1000-1300毫克的钙，然而对于中度到重度的肾病患者而言，每天800-1000毫克的钙就足够了。 >>>>维生素D的摄取建议 解决肾病病人钙不平衡的问题最重要在于维生素D。对于血液中维生素D含量较低的肾病病人一般建议补充天然的维生素D（胆钙化醇或麦角钙化醇）。在某些实验中，维生素D的相似物被认为可以缓解肾病病人的蛋白尿并且治疗骨营养不良。Part 6
素食，膳食纤维
和微生物组
>>>>素食是否更适合肾病病人？ 数据显示，素食人群患肾病的概率和肉食人群患肾病的概率无明显差别。素食常被认为可以预防和改善肾病，因为素食和含肉类饮食相比含有较少的饱和脂肪酸，蛋白质和可吸收的磷。素食还可以产生较少的酸，并且富含膳食纤维，以及多元不饱和脂肪酸，单一不饱和脂肪酸，镁，钾和铁元素。研究发现，慢性肾病的患者多食用植物类食物（超过总饮食量的50%）可以缓解肾病的发展和并发症。 >>>>为什么素食可能会改善肾病？ 实验发现，饮食结构上的改变和患者服用的药物，包括抗生素，都会改变肠道中的微生物组，而这可能会改变慢性肾病的症状及发展。而通过膳食比如某些益生菌来改变肠道菌群或许可以控制某些尿毒素的产生，降解和吸收。某些尿毒素（例如硫酸吲哚酚，对甲苯酚和三甲胺）通常是肠道菌群发酵的副产物。举个例子来说，某项实验中，40位患有中度至重度肾病的患者，低纤维饮食使得他们血液中的硫酸吲哚酚和对甲苯酚的水平升高。因而营养和药物干预，包括药物吸收剂，高膳食纤维饮食和素食，可以降低肠道内尿毒素的吸收从而控制尿毒症的症状，缓解肾病的发展及恶化。 实行建议 虽然素食可能缓解病情，但是素食的一个问题是从哪里获取足够的高生物价蛋白质，需要经过仔细的饮食设计。
Part 7
碳水化合物、
脂肪和膳食能量
>>>>碳水化合物的摄入建议 一般而言，人们一天内摄取的能量一半以上来自未加工的碳水化合物，而这个比例在低蛋白饮食中会更高。在肾病患者中，碳水化合物的摄入应该更加全面并含有较多的膳食纤维（全麦面包，杂粮谷物，燕麦和多样的蔬菜水果等），以减少磷和蛋白质的摄入，降低尿素和肌酸酐的产生。而这种饮食被认为可以改善肠道菌群结构并减轻便秘症状。 >>>>脂肪的摄入建议 对于脂肪而言，不饱和脂肪一直被认为是更健康的脂类。病人一般被建议用亚麻籽油，菜籽油，橄榄油这种富含不饱和脂肪酸的油类烹饪，代替黄油这种饱和脂肪酸较多的油类。最近一项实验发现，n-3脂肪酸补充剂可以降低糖尿病和高甘油三酯血症病人的蛋白尿，延缓肾病的恶化。现在暂无数据显示低脂饮食可以改善肾病。 >>>>主要营养素的能量分配 对于需要低蛋白饮食的个人而言，脂肪和碳水化合物的能量组合需占能量摄入的90%以上，而很多这类病人需要每天维持摄入30-35卡路里/千克体重以的能量以防止出现营养不良的症状。然而对于很多患糖尿病肾病的患者而言，正确的血糖控制显得尤为重要。在防止血糖过高的同时也需要保证病人摄入足够的能量以防止出现营养不良，低血糖等症状。Part 8
膳食控制肾病中的
酸毒症
肠道中碳酸氢盐的流失，蛋白质中分解产生的氨基酸和核酸，碳水化合物和脂肪氧化产生乳酸和酮酸，都会造成从酸在体内的累积。而肾脏一般可以回收碳酸氢盐，再生酸和酸缓冲剂。而肾脏的近端小管通过谷氨酰胺的去氨基作用产生氨，在集尿管中氨被进一步合成为铵盐再通过尿液排出体外。因而，肾脏疾病，包括肾小管缺陷通常会导致慢性代谢性酸中毒，继而导致糖皮质激素的过量产生，最终可能会引发肌肉耗损，尿毒症相关的抗胰岛素性，刺激甲状旁腺素的产生。 代谢性酸中毒一般会恶化肾病的发展，提高肾病病人的死亡率。甲状旁腺机能亢进和代谢性酸中毒对骨骼也会产生负面影响，导致骨质流失和更加严重的肾性骨营养不良。
Dietary advice
饮食
建议
减少蛋白质的摄入，并保持足量的植物性食品的摄入，可以降低血液酸性，保护骨骼并延缓肾病的恶化。而某些碱性辅助治疗法也可以减轻肾病病人体内的血酸过高的状况。Part 9
微量元素及维生素
肾病病人通常会有微量元素或维生素不平衡的问题。食物摄入不足可能会导致抗氧化维生素，包括维生素C，维生素E，和类胡萝卜素的摄入不足。而在比较严重的肾病患者中，叶酸，维生素K，骨化三醇的摄入不足也非常常见。而微量元素的不平衡通常会导致肾病病人的氧化压力和炎症反应增加，从而增加心血管疾病的患病概率。而在所有微量元素中，缺铁一般是肾病病人最大的问题之一，因为肾病病人通常有高频率的胃肠道出血。肾病病人还可能出现血液的锌，铜，锡元素水平较低；铝，镁元素水平较高的现象。最新的实验发现，在药物依那普利的基础上每天服用800微克的叶酸比单服依那普利更进一步延缓肾病的恶化。动物实验还发现，服用维生素K可以抑制肾病患者的血管钙化。Dietary advice
饮食
建议
对于易患肾病的高危人群和已经出现肾功能不全的患者，每天被建议服用适量的维生素和其他微量元素。
Part 10
实践策略
对于肾病病人而言，蛋白质，能量和微量元素的摄入需要定期进行评估。除此以外，病人需定期收集24小时内的尿液并进行检测，测量尿液中尿素氮水平，钠和钾元素的含量，肌酐清除率，及尿蛋白水平，以估量病人是否遵从营养师的建议并随时监督和纠正病人的饮食习惯。结
论
基于现在肾病的高发率，营养疗法对肾病的控制显得尤为重要。而且营养疗法更加经济。营养疗法或可延长病人的寿命并延缓病人对肾透析治疗的需求。而科学工作者也需要通过更多的实验来确保营养疗法的合理性和可靠性。 《中国临床营养网》编辑部
