乳糜胸的营养治疗

时间：2018-01-17

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什么是乳糜胸？会出现什么营养方面的问题呢？

乳糜胸是指淋巴液在胸腔内的异常积聚，是一种罕见病[1]。主要原因在于各种原因引起的胸腔淋巴管内淋巴液（乳糜）外漏，使胸腔积液呈现白色、乳白色或浑浊外观。乳糜胸病因复杂、大量淋巴漏出液导致营养流失、机体内环境紊乱，如不及时诊断及正确治疗，其死亡率较高。
乳糜胸患者可出现如下营养问题：水分丢失、电解质丢失和蛋白质丢失。临床上往往导致贫血和低蛋白血症，患者营养不良、体重减轻、免疫功能减退、易发生感染及应激性溃疡，严重者发生呼吸、循环系统衰竭，甚至可能导致死亡。

乳糜胸的营养治疗原则

        乳糜胸的营养治疗主要针对其水分丢失、电解质丢失和蛋白质丢失，在乳糜胸治疗过程中占据重要地位。在乳糜胸发生早期，引流量大时需要禁食，从进行肠外营养支持，再逐步过渡到肠内营养支持，最终过渡到正常饮食。
        其中，全肠外营养支持（TPN）中的脂肪乳剂直接进入静脉血，不再由淋巴转运，大大减少乳糜微粒的生成。TPN同时为机体提供充足的营养素，改善营养状况，为瘘口的闭合提供有利条件。
        乳糜胸的肠内营养（EN）支持，采用营养成分明确的高能量、高蛋白、低脂肪配方的特殊用途医学配方食品，具有易于消化吸收、营养成分齐全、能保证能量及营养素摄入的优点，尤其某些肿瘤术后给予管饲EN的患者，其实施EN依从性高，能保证足够营养素摄入，是改善乳糜胸患者营养不良、促进瘘口愈合、促进早期康复的重要措施。
        在患者可以口服饮食的情况下，逐步让患者从全肠外营养支持（TPN）到部分肠外营养（PN）+部分肠内营养（EN）再到完全肠内营养（EN），最后再过渡到膳食治疗，乳糜胸患者的膳食以低脂、高蛋白、高纤维饮食为主。

乳糜胸患者的营养治疗要点

        1. 适当增加能量摄入
        患者能量和正常人相比能量需求有所增加。能量摄入在30~35kcal/(kg·d)，结合患者活动能力适当增加，如有发热亦需要增加能量供给量[2]。
        2. 适当增加蛋白质摄入
        乳糜胸患者的蛋白质需求有所增加。蛋白质供给量可达2.0~3.0 g/(kg·d)。蛋白质每日的摄入量占总能量的15%~20%。
        3. 限制脂肪的摄入
        乳糜胸患者的肠内营养液及膳食中的脂肪含量建议低于健康成年人。其供能比占总能量摄入的15%~25%，尽量控制在20%以内。
        4. 摄入适量的碳水化合物
        碳水化合物是乳糜胸患者能量的主要来源。碳水化合物供能比占总能量的55%~65%。
        5. 摄入适量的矿物质
        保证每天各矿物质的总量供应与健康人群基本一致。同时临床检测电解质水平，对于低于正常值的矿物质，如钾、钠、钙等，需要额外补充。在膳食中，患者需要摄入足量的来源于天然食物的矿物质。通常建议多摄入富含钾的食物以补充丢失的电解质。
        6. 维生素
        注意均衡饮食，以提供各种天然食物的足量维生素。
        7. 水
        患者水的需要量要考虑淋巴漏出液的量，以维持水和电解质平衡为目的。不应摄入含咖啡因的食物（如浓茶、咖啡等）。
        8. 膳食纤维
        从肠内营养过渡到普通膳食的患者建议增加膳食纤维的摄入。

食物选择要点

        ①. 多摄入富含优质蛋白的食物，包括奶类及其制品、瘦的畜禽肉类、鱼虾类、豆类及其制品，尽量避免选用全脂牛乳。必要时可选择特殊医学用途配方食品—乳清蛋白粉来增加蛋白质的摄入。
        ②避免使用动物油脂，减少烹调用油，脂类中可选用中链甘油三酯（MCT）作为能量来源，因为中链甘油三酯（MCT）可以快速完全氧化，吸收后直接由静脉进入血流，减少乳糜液[3]。中链甘油三酯（MCT）可代替烹调用油，用来烹调鱼类、肉类、禽类等食物，但要注意所有烹调用的中链甘油三酯（MCT）均应吸收到食物中去，才能保证充分利用。它也可用来作为蔬菜、点心的配料成分，如调味汁、色拉油等。
        ③足量摄入富含碳水化合物的谷薯类和蔬菜水果类，以保证全天足量能量的摄入。膳食中注意避免摄入添加油脂的主食和点心。
        ④同时新鲜的蔬菜水果也是维生素、矿物质和膳食纤维的重要来源，注意均衡多样化补充。多摄入含钾丰富的食物，如口蘑、榛蘑、黄豆、紫菜、银耳、甜椒、黑豆、桂圆、橘子和葡萄等。

乳糜胸患者高能量高蛋白低脂一日参考食谱：

        参考文献：
        [1] 丁嘉安，姜格宁，高文.肺外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2011.
        [2] 胡雯，于康，周春凌.医疗膳食学.第1版.北京：人民卫生出版社，2017.
        [3] 蔡东联.实用营养学.第2版.北京：人民卫生出版社，2012.

        《中国临床营养网》编辑部

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